病例故事——6月婴儿发热的真相

a****生

五天两次发热，上感患儿细推敲。
三天两头就诊，婴儿患病母担心。

一例看似并不复杂的发热，却暗藏玄机——
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正值***，孩子发热可不是什么好事情。因为正值当地手足口病流行，孩子一有发热，父母警惕性都很高，是与否都要来医院看医生。每天，门诊医生最为繁重的工作就是遴选手足口病转到发热门诊去。往往早上开门前就有在门外等着候诊的。
一周前，在门诊上班，接诊了一个6个月的孩子。头上敷着退热贴，面色红扑扑的，在母亲怀里正不耐烦地挣扎着，不用问，是个发热来就诊的。虽然看着没有什么不同，经咨询病史可知：患儿5天前无明显诱因下出现发热，最高38.5度，无寒颤，无抽搐，无咳嗽、流涕，于当地医院就诊，诊断为“上呼吸道感染”，给予退热药物处理，体温时高时低，2天后，体温恢复后一度正常。期间玩耍自如，吃奶可。
事情并没有结束。
继续询问病史，其母亲称1天前，患儿抓耳挠腮、哭闹不安，不吃奶，难于安抚，嗣后，无意中发现左耳流出脓样分泌物，随后哭闹有所好转，为此就诊当地村卫生室，诊断“中耳炎”给予阿莫西林颗粒抗感染，耳部双氧水冲洗一次。但患儿母亲担心阿莫西林有毒，执意不用。除喂奶外，给孩子饮水，只是简单作对症处理。因今日再次出现发热，超过39°C，哭闹不安，时有抓弄左耳部，家长发现左耳仍有脓性物流出，予外敷退热贴后，急来就诊。了解病史、查体后，让患儿母亲先查个血。血常规+CRP+SAA三联检测，发热病人肠道病毒71IgM抗体是不能少的。检查结果显示：白细胞明显升高，WBC24.30X10^9/L,N73.6%,L20.4%,Hb105g/L,CRP61.99mg/l,SAA184.78mg/L；肠道病毒71IgM抗体阴性。请五官科会诊，病史复习，不再赘述。专科检查：鼻部、鼻咽部、咽喉部检查无异常，口咽部悬雍垂无畸形，软腭运动正常，咽峡粘膜红。咽后壁粘膜充血，有少许淋巴滤泡增生。耳郭两侧无畸形、皮疹、红肿、压痛及牵拉痛，耳屏无压痛；右侧外耳道无狭窄、红肿、压痛、异物及分泌物。左侧外耳道有脓性分泌物，鼓膜紧张部边缘混浊，呈乳白色，活动尚正常。两乳突无红肿、疤痕、瘘管及压痛。初步诊断：上呼吸道感染；急性化脓性中耳炎，建议住院治疗。
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作为流行区发热患儿，第一，与手足口鉴别首当其冲。患儿无皮疹，虽来源于流行地区，没有手足口病相应体征表现，而且肠道病毒71IgM抗体阴性。暂不考虑。第二，儿科患者发热5天以上，应该想到川崎病可能。川崎病是一种以全身血管炎变为主要病理的急性发热性出疹性小儿疾病。常见持续性发热，5～11天或更久，体温常达39℃以上，常伴有双侧结膜充血，口唇潮红，有皲裂或出血，杨梅样舌，手中呈硬性水肿，手掌和足底早期出现潮红等表现，还有急性非化脓性一过性颈淋巴结肿胀，以前颈部最为显著，直径约1.5cm以上，大多在单侧出现，稍有压痛，于发热后3天内发生，数日后自愈，发热不久(约1～4日)即出现斑丘疹或多形红斑样皮疹，偶见痱疹样皮疹，多见于躯干部，但无疱疹及结痂，约一周左右消退。病程约10天后可出现特征性趾端大片状脱皮，出现于甲床皮肤交界处。本例特点显然与之不符，可以排除。第三，患儿发病年龄6个月，未明原因反反复复发热5天，虽然中耳炎存在，但是1岁内发热的婴儿还要想到幼儿急疹的可能，血化验结果可能被中耳炎感染所掩盖，必须继续观察病程，是否出现“疹出热退”特征，否则的话，可以排除。
中耳炎好发于儿童，以婴儿及幼童在冬季多发。急性中耳炎的致病菌多为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌。侵入途径有三条，经咽鼓管、外耳道或中耳。其中由咽鼓管途径感染最多见。急性化脓性中耳炎症状主要是耳痛、流脓，小儿有全身症状比成人明显，可能的发热、呕吐等全身症状轻重不一，婴幼儿不能陈述病情，常表现为发热、哭闹不安、抓耳摇头，甚至出现呕吐、腹泻等胃肠道症状。临床上常易漏诊和误诊，家属也容易忽视，少数病例可能导致鼓膜穿孔。有一部分可能转为分泌物更多的慢性中耳炎，并导致失聪及耳痛。中途停止治疗是急性中耳炎长期不愈甚至转为慢性的原因之一。拖延治疗，后患无穷。颅内并发症如脑膜炎、脑脓肿等，颅外并发症如迷路炎、面神经麻痹等。
小儿急性化脓性中耳炎的治疗原则是控制感染，通畅引流及病因治疗。早期应用足量抗生素控制感染，首选阿莫西林80-90mg/kg.d;病情严重的须使用阿莫西林-克拉维酸钾90mg/kg.d;阿奇霉素(第一天10mg/kg,余下4天5mg/kg)或克拉霉素(15mg/kg.d 分2次顿服);对青霉素耐药肺炎链球菌的可以使用克林霉素(30-40mg/kg.d 分3次顿服);输液使用头孢三嗪(50mg/kg)。鼓膜穿孔后，可行脓液细菌培养及药敏试验，参照结果调整用药。治疗持续12～14天是为确保炎症消除及预防后遗症。随后的治疗则根据细菌培养，药敏试验结果和临床过程进行。同时要注意休息，调节饮食并全身支持治疗。
如症状严重，鼓膜明显膨出，经治疗后无明显缓解，可在无菌操作下行鼓膜切开术，以利通畅引流。对缩短病程和防止并发症甚为重要。鼓膜穿孔后应彻底清洗外耳道脓液，局部使用抗生素水溶液滴耳，感染控制后，穿孔多自行愈合。确定炎症消退而穿孔长期不愈转为慢性中耳炎者，可作鼓膜修补术。
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思考与启示：
（1）为什么感冒容易引起中耳炎？
从耳朵的解剖结构来看，耳朵分为外耳、中耳和内耳三个部分，外耳形似喇叭，起传导和收集声音的作用，中耳和外耳以鼓膜相隔，它包括咽鼓管、鼓室、听小骨等，其中的咽鼓管具有平衡中耳腔压力、阻止鼻咽部分泌物和病菌进入中耳、清除中耳腔分泌物的作用。感冒是由病毒或细菌引起的上呼吸道感染，一般以鼻、咽部发炎为主，表现出鼻塞、流清涕、咽痛、发热等症状。感冒后由于炎症作用可使咽鼓管的正常功能减弱或丧失，使感冒时储留于鼻咽部的大量病菌进入中耳腔，导致中耳炎症的发生；儿童，尤其是婴幼儿的咽鼓管平、管腔短而粗，且小儿免疫系统发育又不完善，使急性中耳炎成为儿童，尤其是婴幼儿极易感染的疾病。
（2）重视对儿童中耳炎的认识和科普宣传教育工作。对于儿童来说，必须注意感冒时要观察有无耳痛、流脓表现。做到早发现，早治疗，以避免并发症的发生。小婴儿尽量避免感冒，一旦患感冒，应密切观察病情，及时进行干预处理。出现中耳炎症状要正规治疗，中途停止治疗可致急性中耳炎长期不愈而转为慢性中耳炎。拖延治疗，后患无穷。可以引起危险的颅内、外并发症如脑膜炎、脑脓肿、迷路炎、面神经麻痹等。因此，应当重视对儿童中耳炎的认识和科普宣传教育工作。
（3）指导母亲采取正确姿势喂奶与科学喂奶。来自美国的研究报告称：婴儿平躺着喝水、喝奶，水或奶会向鼻咽方向流入，有导致中耳炎的危险。
（4）加强对婴儿中耳炎特点的认识。婴幼儿不能陈述病情，常表现为发热、哭闹不安、抓耳摇头，甚至出现呕吐、腹泻等胃肠道症状。临床上常易漏诊和误诊，因此，临床医生应当加强对婴儿中耳炎特点的认识。
（5）抓耳挠腮或抓耳摇头是小婴儿急性中耳炎的常见动作，可给临床带来某些启示，但需注意该动作的发生还常见于其它疾病，如婴儿湿疹、佝偻病以及耳部其它疾病，需注意鉴别。