肺炎治疗遇到的特殊问题（3）肺炎合并喉炎（讨论在5楼！）

a****生

    一般情况：患儿，男，3岁。
    主诉：咳嗽5天，伴发热、声嘶1天。
    现病史：患儿于5天前受凉后出现咳嗽，咳嗽呈阵发性非痉挛性，有痰，无发热，无恶心呕吐，无腹泻，在外口服药物治疗（具体不详），症状无好转，1天前出现声音嘶哑，伴喉鸣、发热，体温38.5°C，遂***就诊，完善检查，收入院治疗。患儿发病以来，精神不佳，睡眠及饮食差，小便量少。
    既往史：既往有喉炎史。无肝炎、结核等传染病史接触史，按计划接种疫苗。无手术、输血及外伤史，无食物及药物过敏史。
    个人史：足月顺产，生时哭声响亮，无青紫及窒息。营养发育同正常健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
    家族史：父母身体健康，非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。母孕期健康。
    体检：T 38.5℃   P126 次/分   R30次/分   Wt14.0Kg  发育正常，营养一般，神志清，声音嘶哑，精神不振，查体合作。全身皮肤粘未见皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。头发分布均匀，有光泽。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可，未见分泌物。耳廓无畸形，外耳道无异常及分泌物。口唇无紫绀，咽部充血，双扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心前区无隆起，心界叩诊正常，心律126次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹壁静脉不显露，未见胃肠蠕动波，腹胀，无压痛和反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音活跃。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。
    辅助检查： 血常规+CRP+SAA+MP-Ab： 白细胞计数:7.0x10^9/L,血红蛋白:113g/L，血小板计数:222.0x10^9/L,淋巴细胞比率:31.30%,中性粒细胞比率:58.8%；超敏C-反应蛋白:18.65mg/l；SAA290.51ng/L;MP-Ab：阴性。胸片示支气管肺炎。（详见2楼）
     初步诊断：1.支气管肺炎；2.急性喉炎
     住院经过：入院后采取抗感染、化痰、平喘、对症支持、雾化吸入等综合措施，患儿体温下降，阵发性咳嗽、声嘶与痰鸣。
根据上述信息，讨论以下问题：
1本例肺炎合并急性喉炎是同一种病原体感染吗？能否应用抗生素？为什么？
2.请结合病例思考：当肺炎出现喉炎时，临床方案制定时需注意哪些问题？

a****生

附：肺炎合并喉炎的辅助检查资料如下：

c****8

1.个人认为不是同一种病原体，若是一种病原体，治疗后喉炎应明显缓解，怀疑是细菌、病毒混合感染，应该继续使用抗生素，通过血常规及从反应蛋白可看出患儿感染重。
2.治疗时应考虑患儿的耐药性及抗生素的合理运用。

小**翁

1肺炎和喉炎虽然不是同一种病，但本例是有因果关系的，咳嗽造成黏膜破损肿胀引起喉炎
2在治疗咳嗽发烧同时重点要放在喉炎上，而且要加强观察防止意外，在原有治疗基础上可加一些
清热解毒药比如蒲地蓝和排痰止咳药物，因为原有治疗是有效的，但对排痰止咳治疗和喉炎治疗效果似乎差一点
需要加强

a****生

讨论
1.病例特点：
①学龄前儿童，急性起病。
②咳嗽5天，伴发热、声嘶1天。5天前受凉后出现咳嗽，咳嗽呈阵发性非痉挛性，有痰，1天前出现声音嘶哑，伴喉鸣、发热，体温38.5°C。
③既往有喉炎史。
④查体：声音嘶哑，精神不振，咽部充血，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。
⑤ 血常规+CRP+SAA+MP-Ab： 白细胞计数:7.0x10^9/L,血红蛋白:113g/L，血小板计数:222.0x10^9/L,淋巴细胞比率:31.30%,中性粒细胞比率:58.8%；超敏C-反应蛋白:18.65mg/l；SAA290.51ng/L;MP-Ab：阴性。胸片示支气管肺炎。
2.临床分析
患儿病初为感冒，考虑病毒感染，对症处理，咳嗽症状不见好转，后期出现发热、声嘶，结合辅助检查结果，支气管肺炎合并急性喉炎诊断成立。临床考虑在病毒感染基础上，合并细菌混合感染。虽然白细胞不高，但CRP与RAA均高是佐证。
支气管肺炎合并细菌感染是应用抗生素的指征。
急性喉炎患者，无论细菌感染所致还是病毒感染所致，临床一般都需要抗生素治疗。原因是急性喉炎患者容易发生喉梗阻，感染部位特殊而且深在，容易合并细菌感染。急性喉炎常继发于急性鼻炎及急性咽炎。男性发病率高于女性。多发于冬春季节。小儿急性喉炎有其特殊性，严重影响呼吸，病情较严重和病情变化较快。
当肺炎出现喉炎时，临床方案制定时需注意应用糖皮质激素和强化雾化吸入措施。声带明显充血肿胀者可口服或静脉应用糖皮质激素，迅速消除喉部黏膜水肿，减轻声音嘶哑的程度。对于声门下型喉炎者，吸氧和严密观察呼吸情况，及时静脉应用糖皮质激素，以防呼吸困难的加重。有条件者进行经口雾化吸入治疗，可使雾状药物直接作用于喉部，有利于消炎消肿，稀化喉部分泌物，减轻喉部疼痛感，有利于痰液排除，预防喉梗阻的发生。