肺炎治疗遇到的特殊问题（2）肺炎合并轮状病毒性肠炎（总结）

a****生

    一般情况：患儿，男，13月。
    主诉：咳嗽5天，喘息3天，伴发热、稀便、呕吐2天。
    现病史：患儿于5天前受凉后出现咳嗽，咳嗽呈阵发性非痉挛性，有痰，无发热，无恶心呕吐，无腹泻，在外口服药物治疗（具体不详），症状无好转，3天前出现喘息，遂到当地卫生院就诊，诊断为“支气管肺炎”，给予抗感染、化痰、平喘等治疗，咳喘症状有所减轻，但于入院2天前出现腹泻，为水样蛋花汤样大便，量多，一日数次，伴呕吐，吐物为胃内容物。伴发热，体温38.5°C左右。为进一步治疗，于今日转来我院就诊，完善检查，门诊以“1.支气管肺炎 ；2 小儿腹泻病伴中度脱水”收入院。患儿发病以来，精神不佳，睡眠及饮食差，小便量少。
    既往史：既往体健。无肝炎、结核等传染病史接触史，按计划接种疫苗。无手术、输血及外伤史，无食物及药物过敏史。
    个人史：足月剖宫产，生时哭声响亮，无青紫及窒息。营养发育同正常健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
    家族史：父母身体健康，非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。母孕期健康。
    体检：T 38.2℃   P125 次/分   R30次/分   Wt10.5Kg  神志清，精神不振，发育正常，营养一般，查体合作。全身皮肤粘膜干燥，未见皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。头发分布均匀，有光泽。眼窝凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可，未见分泌物。耳廓无畸形，外耳道无异常及分泌物。口唇干燥，呈樱红色，咽部轻度充血，双扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，吸气三凹征阴性，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，可闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心界叩诊正常，心律125次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹壁静脉不显露，未见胃肠蠕动波，腹胀，无压痛和反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音活跃。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。
    辅助检查： 血常规+CRP+呼吸五项： 白细胞计数:15.9x10^9/L,血红蛋白:119g/L，血小板计数:295.0x10^9/L,淋巴细胞比率:26.40%,中性粒细胞比率:76.0%；超敏C-反应蛋白:68mg/l；呼吸道五联检测：呼吸道合胞病毒IgM:弱阳性,肺炎支原体抗体IgM:阴性,柯萨奇病毒IgM:阴性,腺病毒IgM:弱阳性,肺炎衣原体抗体IgM:阴性。胸片示支气管肺炎。粪便常规+轮状病毒抗原检测：外观：黄色稀便。镜检：WBC+，RBC少许，OB+-，脂肪球++，余（-）。轮状病毒抗原：阳性。
     初步诊断：1.支气管肺炎；2.轮状病毒性肠炎伴中度脱水、酸中毒  
     住院经过：入院后采取补液、抗感染、化痰、平喘、对症支持、雾化吸入等综合措施，患儿体温下降，但仍有阵发性咳嗽与喘息，而且腹泻症状无好转。
根据上述信息，讨论以下问题：
1本例腹泻除轮状病毒感染外，与病情或院外用药有关吗？能否诊断抗生素相关性腹泻？
2.请结合病例思考：当肺炎出现腹泻时，怎样鉴别腹泻症状系肺炎引起还是合并了其它疾病？
3.鉴于患儿肺炎合并腹泻脱水，临床方案制定时需注意哪些问题？

蓝**日

考虑是否会有麻疹出现，鉴别诊断观察口水是否粘。根据目前情况可以考虑小儿推拿

蓝**日

考虑是否出现麻疹，鉴别诊断注意观察口水是否粘，根据目前情况，可以考虑小儿推拿配合治疗效果更好

阿***健

感谢你提供病例讨论

a****生

讨论：
小儿肺炎是儿科临床工作中的常见病、多发病，全年散发。轮状病毒性肠炎(rotavirus gastroenteritis)是由轮状病毒(rotavirus)所致的急性消化道传染病。病原体主要通过消化道传播。主要临床表现为急性发热，呕吐及腹泻。病程大多较短。是腹泻最常见的原因之一，可发生流行或大流行。目前对轮状病毒性胃肠炎尚无特效药物。主要纠正脱水，根据急性腹泻的治疗原则采取对症治疗。
婴幼儿时期急性肺炎可由各种病原体或其他因素（如吸入、过敏、呛奶、支气管异物等）引起，病变累及肺肺泡管及间质组织，造成通气障碍、换气障碍和肺微循环障碍，导致低氧血症、高碳酸血症和毒血症。除呼吸系统受累外，还可影响全身其他系统，从而引起一系列相应的症状和体征。在合并轮状病毒性肠炎时，病情就更加复杂，病程更迁延、治疗更困难，两种疾病既相互影响有互相制约，处理比较棘手，在肺炎处理中常常出现一些矛盾，比如脱水与输液的矛盾、应用抗生素与菌群失调的矛盾等等，应该妥善处理。

小**翁

脾为生痰之源，肺为蓄痰之盂，治肺不忘调脾，何况大量抗生素及输液自然会造成吸收负担，如果本身就脾虚脾寒，再加上这些凉性药恐怕腹泻是不可避免的

a****生

问题讨论
1本例腹泻除轮状病毒感染外，与病情或院外用药有关吗？能否诊断抗生素相关性腹泻？
婴幼儿肺炎本身可以出现腹泻症状，从提供的临床信息综合分析，患儿病程初期似乎没有腹泻表现，2天后症状加重，出现喘息，3天后出现腹泻，且为典型的水样蛋花汤样便，轮状病毒抗原检测阳性。符合患肺炎后身体抵抗力下降，继**状病毒感染，合并轮状病毒性肠炎的特点。故与病情或院外用药无关。不能就此诊断为抗生素相关性腹泻。
2.请结合病例思考：当肺炎出现腹泻时，怎样鉴别腹泻症状系肺炎引起还是合并了其它疾病？
肺炎出现腹泻史，与病程密切相关，粪便为淡黄色稀便、绿色黏液样便或黄色稀水便，可伴有呕吐、发热、轻度脱水表现。症状一般呈自限性过程，腹泻次数较少，随着肺炎好转而缓解；当肺炎合并其它疾病时，临床腹泻症状较重，病程迁延、治疗困难，除肺炎症状外，还会有合并其它疾病临床特点。
如系抗生素相关性腹泻( antibiotic-associated diarrhea , AAD) ，则与长期应用抗生素密切相关。婴幼儿胃酸度低，免疫系统发育不完善，血清免疫球蛋白和胃肠分泌型IgA较低，补体水平低，对外界环境变化耐受力差，使用抗生素后容易发生抗生素相关性腹泻。目前多数研究者认为，抗生素的使用破坏了肠道正常菌群，是引起腹泻最主要的病因。抗生素的使用，肠道生理性细菌明显减少，使多糖发酵成短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞留于肠道而引起渗透性腹泻;抗生素应用后使具有去羟基作用的细菌数量减少，特别是具有7α‑羟基类固醇脱氢酶去羟基功能的细菌数量很低时，致使鹅脱氧胆酸的浓度增加，强烈**大肠分泌，常继发分泌性腹泻。抗生素所致的变态反应、毒性作用可直接引起肠粘膜损害和肠上皮纤毛萎缩，引起细胞内酶(双糖酶)的活性降低，从而导致吸收障碍性腹泻。AAD以腹泻为主要表现，其临床症状可轻可重。轻型患者仅表现解稀便2~3次/d，持续时间短，没有因腹泻而发生中毒症状，该型属于Ⅰ度~轻Ⅱ度肠道菌群失调，易被临床医师忽视。中等型患者肠道菌群失调在Ⅱ度和Ⅱ度以上，临床腹泻次数较多，可以合并肠道机会菌感染(如变形杆菌、假单胞菌、非伤寒沙门菌等)，大便可出现红、白细胞，值得注意的是该型易被诊断为感染性腹泻而不断使用大剂量广谱抗生素，其结果导致抗生素与腹泻形成恶性循环，病情发展。
在使用抗生素后发生腹泻并能排除基础疾病或其它相关原因所致的腹泻，此情况均要考虑AAD诊断;若同时有肠道菌群紊乱证据，则诊断AAD基本成立；抗生素使用后出现严重腹泻，不但有肠道菌群紊乱证据，而且出现大量机会菌变为优势菌或检出特殊病原菌(CD、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌)感染证据也是诊断AAD的有力证据。
3.鉴于患儿肺炎合并腹泻脱水，临床方案制定时需注意哪些问题？
纠正脱水注意滴速，避免因输液造成心肺功能受损而加重病情；严格掌握使用抗生素的指征，尽量选用对肠道菌群影响较小的药物；密切观察病情变化，预防心衰；完善相关检查，及时发现并处理肝肾心肌或脑损害等并发症；加强营养支持疗法。

寂**树

太阴受寒，累及阳明

z****6

脾为生痰之源，肺为蓄痰之盂，治肺不忘调脾，何况大量抗生素及输液自然会造成吸收负担，如果本身就脾虚脾寒，再加上这些凉性药恐怕腹泻是不可避免的

z****6

感谢你提供病例讨论，值得我们学习