万万没想到，最终潜伏者竟是TA

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万万没想到，最终潜伏者竟是TA!
原创  医学界呼吸频道 医学界呼吸频道

针剂片剂，区别也很大！

来源｜医学界呼吸频道

昨日我们推送的病例——持续发热咳嗽，腹痛，到底怎么了？留言有好礼相送！。你是否已经猜到病因了呢？

首先，我们来回顾一下病史

■ 患者，男，72岁。

■ 反复气喘、咳嗽咳痰30余年，加重伴发热（最高39℃）2月余。

■ 哮喘合并慢阻肺多年，前期哮喘治疗不规范，长期未控制，肺结构破坏，肺功能差。

■ 曾有甲氧氯普胺过敏性休克病史。

■ 后入病房治疗，怀疑肺曲霉病，在抗炎平喘基础上，给予伏立康唑抗真菌治疗1周，症状好转，病情平稳。

■ 出院后序贯口服伏立康唑片剂，用药3天后出现发热、腰腹部肌肉痉挛阵痛情况，门诊停用伏立康唑片剂，改抗细菌治疗。

■ 抗细菌治疗2周停用，再次口服伏立康唑片剂，用药3天后出现发热，体温最高38.5℃，伴有腰腹部肌肉痉挛阵痛。



重要情况：

■ 曾发生严重的胸闷气促、寒战，并伴有低氧血症，停药2个多小时好转。考虑为甲氧氯普胺引发的过敏性休克。可见患者可能属于过敏体质，比较容易出现药物过敏。

■ 两次口服伏立康唑片，用药3天，出现相似症状（发热、腹部肌肉痉挛）。停药后症状消失（体温消退，腹部症状消失。）

这么一看，伏立康唑过敏的可能性较大。

但，患者之前使用过伏立康唑针剂，并未出现不良反应，难道针剂和片剂，会产生截然不同的效果？况且还是同一药厂的药品。

中山医院药剂科的叶医生查阅了FDA网站，发现虽然两药主药成分都是伏立康唑，但是两者制剂的辅料是完全不同的。也许患者是某种辅料过敏。具体哪个辅料并不清楚。

1  
  什么是辅料？

制剂辅料是指生产药品和调配处方时所用的赋形剂和附加剂，其功能除赋形外，还能保持或增加活性成分的稳定性和生物利用度 。



2  
   同一药物，不同剂型，由于辅料不同，发生过敏反应也会有差异？

老王口服了5天伏立康唑，门诊就诊，主治医生嘱其停药，收入病房。入院后给予注射用伏立康唑，治疗后患者咳嗽咳痰气喘症状好转，未出现发热和肌肉痉挛症状。胸部CT显示各渗出灶较前片略有吸收。

由于辅料是非活性的，既不影响主药药理作用的发挥，又不与处方中其他组分或容器发生不良相互作用。因此，一出现药物不良反应，人们往往将其归于活性成分。临床医生在临床诊治时也常常忽略不同制剂药物间的差异，而忽略了可能的“潜伏者”——辅料。

目前，常见的辅料过[根据相关法规进行屏蔽]要有：乙醇、亚硫酸盐、吐温-80、蓖麻油等可引起过敏反应；β-环糊精、丙二醇、苯甲醇等有肾毒性；乳糖导致的不耐症等。

3  
老王未来治疗，该选什么药？

由于肺曲霉菌的治疗疗程至少六个月，老王后续的序贯治疗也十分重要，但他可能对伏立康唑片剂的未知辅料过敏。该选择什么药呢？

目前对曲霉治疗有效的常用口服抗真菌药：伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑。

■ 选伏立康唑口服？——不行不行！

■ 而伊曲康唑的生物利用度太低了，患者肺功能差，肺结构不好，病情重，可能达不到治疗效果，金医生和叶医生将目光放在了最后一个选择——泊沙康唑。

■ 泊沙康唑治疗曲霉效果较好，且不良反应相对较小，在查阅辅料后，仅有二氧化钛一种辅料重复。

如果老王不是“刚好”对二氧化钛过敏，那么泊沙康唑将会是最佳选择。

幸运的是，老王后续使用泊沙康唑未出现过敏反应，病情也逐渐平稳。

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专家点评


蔡映云教授 复旦大学附属中山医院呼吸科

医学界开办的“呼吸疾病临床思维CPC”的一个特点就是临床药师也参与讨论。临床药师是最近才进入临床、参加治疗团队、直接参与处理病人的。大家还不够熟悉、不够习惯、不够信任。

记得10多年前，刚刚开始培训临床药师时就有人问我：临床药师是不可取代的吗？能不能通过对医生加强药学知识的培训来取代临床药师？临床药师参与药物治疗有什么优势吗？那么这个病例就能回答这些疑问了。

我认为首先临床药师在药学思维上是有优势的，即风险意识，就是对用药相关问题的敏感性和警惕性较高。

当这个病例出现一些征象令临床医生感觉困惑和意外时，临床药师先于医生考虑到药物不良反应。其次，临床药师之所以考虑过敏反应与他们的药学知识结构的比较全面和比较完整有关。因为他们从药剂学了解相同主药的静脉制剂的辅料与口服制剂不同，而且静脉制剂的敷料种类比口服少，因此往往静脉制剂不过敏而口服制剂过敏。再次，是临床药师对于药物的横向思维的习惯。纵向思维是指从一隔一个药物的结构、理化特点、药代学、药效学、不良反应、相互作用、使用方法和注意事项来展开思维。而横向思维是指把同一类药的不同药品不同剂型的上述内容、参数、指标进行横向的比较，选择出最为合理之药。

该病例临床药师进行了两次横向思维：第一次比较主药都是伏立康唑，同一个厂家生产的静脉制剂与口服制剂的敷料有何不同。第二次横向思维是横向比较泊沙康唑与伏立康唑的敷料，发现仅仅一种敷料（二氧化钛）相同，那么交叉过敏的概率较小。所幸该患者对二氧化钛不过敏。


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专家点评


金美玲教授 复旦大学附属中山医院呼吸科

这是个很好的病例，也是临床药师参与临床第一线，与临床医师共同解决临床难题的典型例子。

从病例来分析，该病例是个较复杂的疾病，既有长期的哮喘合并慢阻肺、陈旧性肺结核导致重度肺功能减退和肺组织结构的破坏，又有反复肺部感染，临床上出现反复咳嗽、咳痰、气喘伴发热。针对该病例，临床上需要反复使用糖皮质激素、抗生素等抗炎、抗感染治疗以缓解症状。当常规抗炎、抗感染治疗无效时，在临床思维中应考虑其他问题了。

结合该患者右上肺空洞性病变，似有曲菌球样改变，又有长期应用糖皮质激素、反复使用抗生素病史，故合并侵袭性肺曲菌病可能性很大。虽然痰真菌培养阴性，GM试验阴性，仍应该给予抗真菌治疗。另一个问题是患者的过敏史，临床医师应该高度重视，有过敏史的患者对任何药物都有过敏的可能，在分析病情时要多加考虑，特别是对于不常见的过敏症状，如该患者的肌肉抽痛、反复发热，要详细分析其跟用药的时间关系、因果关系，在这个问题上，临床药师则充分发挥其优势。

第三点就是药物过敏的复杂性，同样的药物，针剂不过敏，口服片剂过敏，临床上虽然较少见，但还是存在的，只是临床医师对其认识不足，故遇到用药复杂问题，应充分发挥临床药师的特长和优势。