肖相如：「湿热」是肾病迁延难愈的重要病机

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肾小球疾病，简称「肾病」，和湿热的关系已经引起学术界的广泛关注。如何解决肾病的湿热，是肾病临床的重要课题。下面就临床中有关湿热的问题进行探讨，以供同道参考。

1对肾病湿热的辨认

中医对病机证候的辨别是以病人的临床表现为依据的，所说的湿热中阻就是病人有恶心呕吐、口苦口干口粘、舌苔黄腻等表现；肝胆湿热就是有黄疸、胁痛、口苦口干口粘、舌苔黄腻等表现。

学术界已经公认，湿热是贯穿于肾病始终的病机。

可是在临床上有些肾病患者并没有一般公认的湿热证的临床表现，对此，我们的思路可以更加开阔一些，从对每一个具体病人，具体就诊时临床表现的考察扩展至对肾病整体动态的考察，我们就可能得到一些启示。

一、临床上经常能够见到，有些肾病患者没有湿热的临床表现，用调补脏腑等治法无效，加上或者改用清利湿热就能明显缓解。

二、临床上还有一种普遍现象，就是一般的肾病患者如果体内有感染存在，不控制感染，肾病就难以缓解；或者由于感染使肾病复发或加重。而西医诊断的感染多表现为中医的湿热或热毒，在肾病过程中出现的感染，湿热更常见。

三、小便混浊发黄是中医湿热证的特征，尿液的改变是诊断肾病的主要根据。

肾病时，尿中有形成分增多其结果就是尿液趋于混浊，只不过是许多时候其混浊的程度肉眼难以发现，而在显微镜下这种变化是明确的。

如果尿中有形成分增多到一定的程度，就会出现肉眼能够见到的混浊发黄，如正常人憋尿后的浓缩尿要比平时的尿颜色深，气味重。

2肾病湿热以清利为本

中医治疗湿热的方法比较丰富，根据部位不同而有不同的治法，叶天士提出了著名的「分消走泄」，亦即所谓的「开上、宣中、导下」。

肾病的湿热，从部位来看主要在下焦，治法以清利为本，常用的药物是一类性寒凉的利湿药，如小叶石韦、白茅根、白花蛇舌草、车前草、益母草、茵陈、七叶一枝花、半边莲、半枝莲等。

肾病的治疗不能忘记湿热的存在，但也不是只治湿热，一般可在辨证论治的基础上选加上述清利湿热药。

如肝肾阴虚者可用六味地黄汤或知柏地黄汤加小叶石韦、白茅根等；气阴两虚者用参芪地黄汤加小叶石韦、白茅根等；肾阳虚弱者用桂附地黄汤加小叶石韦、白茅根等。

下焦湿热还有一种证型，就是有明显的尿频、尿急、尿痛、小便赤涩淋漓等尿路**征，属中医淋证，西医属于泌尿系统感染急性期，治法仍宜清利湿热，但同时还要泻火通淋，常用方如八正散（木通、车前子、扁蓄、瞿麦、生甘草、滑石、大黄、山栀）；

慢性期则尿路**征不明显，但尿化验还有红白细胞、上皮细胞等，同时伴有肾阴虚的表现，如腰膝酸软、五心烦热、舌质红、苔根部黄腻、脉细数等，治宜滋养肾阴与清利湿热并用，方如知柏地黄汤加扁蓄、瞿麦等。

如果辨证还有其他部位明确的湿热证，则应根据不同部位进行治疗。

3肾病中其他部位湿热的治疗

一、在表湿热

湿热在表，见于皮肤感染导致的急性肾炎。

临床表现有全身浮肿、小便不利、皮肤疮毒、舌红苔薄黄腻，脉浮滑数。

治宜解表散邪，清利湿热，方用麻黄连翘赤小豆汤（麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、甘草、桑白皮、生姜、大枣）加益母草、车前草、白花蛇舌草、白茅根等。

二、痰热壅肺

痰热壅肺，主要见于慢性肾病，特别是慢性肾衰过程中合并肺部感染表现为痰热壅肺者。

临床表现有发烧、咳嗽、胸痛、痰黄、舌红苔黄腻、脉滑数等，治宜清热宣肺，化痰利湿，方用加味杏仁滑石汤（杏仁、滑石、黄芩、黄连、厚朴、郁金、橘红、半夏、通草、贝母、瓜蒌皮）。

慢性肾衰过程中合并的肺部感染对抗生素不敏感，用本方效果肯定。

三、湿热中阻

湿热中阻，主要见于慢性肾衰的消化系统表现。

证见恶心呕吐、脘腹痞闷、口苦口干口粘、舌苔黄腻、脉滑等，治宜辛开苦降，方用半夏泻心汤（半夏、干姜、黄连、黄芩、人参、甘草、大枣），浓煎，少量多次频服，可收立竿见影之效。

此外，在肾病的治疗过程中还须注意其他证候向湿热证的转化。

如有些脾肾阳虚的水肿，经用温补脾肾治疗水肿消退，但到一定程度便不再消退，若有湿热的征象，加用清利药物会收到意想不到的效果。