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[护理常识] “每一天学一点”活动——(108)慢性病人的护理诊断及护理措施

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发表于 2018-3-24 23:01 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 kaixindou1 于 2018-3-24 23:01 编辑

   “每一天学一点”活动——(108)慢性病人的护理诊断及护理措施
主讲人:张娟娟
讲课地点:内科医护办公室
参加人员:内科医护人员
讲课主题:
慢性病人的护理诊断及护理措施

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“每一天学一点”活动——(108)慢性病人的护理诊断及护理措施

肺心病由于治疗周期长,病情反复发作,合并症多,且不能彻底根治,因而加强观察与护理可以预防并发症的发生,并能延长患者寿命。

常见的护理问题有:
①气体交换受损;
②清理呼吸道无效;
③心输出量减少;
④活动无奈力;
⑤语言沟通障碍;
⑥体液过多;
⑦潜在的并发症--及酸碱失衡。


1:气体交换受损

[相关因素]

肺组织功能下降。

心衰呼衰所致。

[主要表现]

呼吸困难、、呼吸急促、胸闷、心悸、心律过速。

PaO2↓6.67kPa(50mmHg).

有喘憋症状。

[护理目标]

病人的动脉血气值在基础范围内。

病人主诉喘憋症状减轻。

[护理措施]

保持病室内空气新鲜,其温度、湿度适宜,每日早晚各通风1次,每次15-30min,温度控制在20-22℃,湿度为50%-70%。

给予舒适的**,如:抬高床头、半坐位、高枕卧位。

给予持续低流量吸氧,1-2L/min,并保持输氧装置通畅,同时向病人说明其意义和目的。

指导病人有效的呼吸技巧 ,如横膈式呼吸及缩嘴呼吸。

鼓励病人积极咳出痰液,保持通畅。

病情允许时鼓励病人下床活

发生时,陪伴病人以减轻其焦虑紧张情绪。

定时监测动脉血气分析值的变化。密切观察病情变化,如有无压痛、头晕、烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状。

必要时遵医嘱应用呼吸**及支气管扩张剂,并密切观察药物的副作用。 指导病人戒烟,少去人群集中、的公共场所。

[重点评价]

心律和呼吸的频率,节律及状态的改变。

动脉血气分析植的变化。
2:清理呼吸道无效

[相关因素]

疲乏、无力咳嗽。

痰多且痰液粘稠。

无效的咳嗽方式。

[主要表现]

咳嗽,咳痰。

无力,呼气急促。

改变,如呼吸的频率、节律、深度异常。

[护理目标]

病人呼吸道保持通畅,痰能有效咳出。

[护理措施]

向病人讲解排痰的意义,指导其进行有效排痰技巧。

观察相关因素,并消除或减少相关因素,使痰排出。

指导端正病人根据自身病情,按位,采取适当**,进行**引流,促使痰液排出保持呼吸道通畅。

排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、自外向内,由下向上。

嘱病人多饮水,每日1000-1500ml。

排痰后作好口腔护理。

遵医嘱给予蒸气吸入或吸入,必要时吸痰。

若病情允许,鼓励病人下床活动,促进排痰。

[重点评价]

痰液的量、性状、气味、颜色。

呼吸的型态及呼吸音的改变。

3:心输出量减少

[相关因素]

肺动脉高压所致。

右心室肥厚。

心脏泵出血量减少。

[主要表现]

呼吸困难,呈端坐呼吸、、呼吸短促,心悸、胸闷。

神志改变,说话颠三倒四,烦躁不安,意识不清。

活动后呼吸困难加重,心律快,尿少。

[护理目标]

病人活动耐力增加。

呼吸平稳,尿量增加,神志清楚。

[护理措施]

有计划地进行护理、治疗活动,以减少不必要的干扰,从而使病人得到充分休息。

给病人提供一个安静、舒适的环境,限制探视,保证病人充足的休息及。 协助病人满足生活需要,将常用物品放在病人易拿到的地方,尽量减少病人体力消耗及病人的活动量。

给予易消化、易咀嚼的食物,鼓励少量多餐,以减少用餐时的疲劳。

必要时遵医嘱使用强心、,减轻心脏负荷,并密切观察用药后反应及疗效。

[重点评价]

血压、脉搏、呼吸、神志的变化。

精神状况、尿量的改变、周围血管的灌注量、有无等。

心脏负荷增加的原因及诱因,如活动、紫张、吸烟等。

4:活动无奈

[相关因素]

肺动脉高压所致。

心肌受损所致。

情绪不稳,焦虑不安。

[主要表现]

呼吸困难,紫绀,稍活动呼吸困难加重或喘憋不适。

身体虚弱,疲乏无力。

[护理目标]

活动耐力逐渐增加,无喘憋症状,值在正常范围内。

活动时虚弱/疲劳感减轻或消失。

[护理措施]

评估活动无奈力的相关因素,并尽量消除和减少相关因素。

遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min,并保持输氧装置通畅,提高动脉血氧分压,防止心肌、脑缺氧,活动后,必要时吸氧缓慢增加活动量。

耐心向病人解释,消除紧张、不安、顾虑心理,使之配合治疗,得到充分休息时间。

保证病人充足的休息和睡眠,减少不必要的。

加强巡视,观察病人活动耐力是否增加,并随时为病人解决日常生活需要。 与病人共同商量制定活动计划,合理安排活动与休息时间,先让病人在床上活动四肢,然后在床边活动,循序渐进,以病人耐受为宜。

外出检查,上厕所时派专人陪同,保证其安全。

[重点评价]

病人活动的耐受水平及活动无奈力的表现。

活动时呼吸、心律频率,节律及的变化。

动脉血气分析值的变化。

5:语言沟通障碍
:

[相关因素]

呼吸困难导致说话费力。

呼衰、心衰致引起脑功能障碍。

肺心病。

[主要表现]

呼吸困难,定向力差,措词不当,不能说通用的语言。

说话含糊不清,难以用语言表达思想。

不说话或不能说话。

[护理目标]

病人能表达基本需要。

能满意地使用改变后进行交流。

[护理措施]

观察病人沟通障碍的相关因素,确认可以使用的交流方式。

保持病室安静,鼓励病人,不要急躁。

借助卡片、笔、本子、手势、图片,提供简单而满意的双向交流方式。 尽量提问一些简单的句子,让病人用是或否或点头、摇头来回答。

安排熟悉病人情况,能够与病人有效沟通的护士,提供连续性护理,以养活无效交流次数。

[重点评价]

病人的听、写、读和理解能力及。

病人能够表达的基本语言。

6、体液过多


[相关因素]

1心输出量减少引起排尿减少。

2饮食不当,液体摄入量过多,钠入量过多。

3心衰、呼吸致功能失调引起水、钠潴留。

主要表现

1全身水肿或下肢,尿量减少。

2呼吸短促,端坐呼吸。

3入量大于出量,呼吸音异常。

护理目标

1病人对有关饮食和饮水的限制,表示理解。

2尿量增加,水肿减轻。

护理措施

1给病人讲解饮食与水肿的关系,以及有关限制饮食和饮水的必要性。 2将下肢抬高,增加,减轻下肢水肿。

3准确记录24h出入水量,根据病情及时调整输液速度及摄入量。

4指导病人进食,避免摄取含钠过高食品,嘱病人进易消化,高蛋白,高热量,素的低盐饮食。

5遵医嘱指导病人服药,并密切观察用药后效果及不良反应。

6限制输液速度和每天液体摄入量,以实际出量加500mL为标准控制入量。
重点评价


1水肿的部位,范围,程度;尿量的改变情况。

2每日摄入的质,食盐及每日出入水量,输液的速度。

7:潜在的并发症--及酸碱失衡


相关因素

1感染致痰多,使通气和换气功能进一步加重,引起酸中毒或碱中毒。 2的应用。

3心肺功能不全,致体液总量发生改变,引起浓度改变。

4心衰、呼衰致动脉下降,动脉血二氧化碳分压上升引起酸碱失衡。 主要表现

1血气分析、E4A异常。

2尿量改变、体液改变、水肿。

3、呕吐、腹胀、腹泻、全身疲乏无力、精神委靡等。

护理目标

1实验室监测、E4A正常。

2无尿少、水肿不适表现。

3病人精神状况好,食欲正常。

护理措施

1正确记录24h出入水量及量测体重变化,及时补充水和。

2及时采集血标本,测定电解质;监测动脉血氧分压,动脉血二氧化碳分压的变化情况,及时纠正碱中毒、酸中毒,使酸碱保持平衡。

3密切观察病情变化,定时监测、脉搏、呼吸、神志的变化,发现异常及时通知医生进行处理。

4在给病人、***等药物治疗时,随时监测电解质,尤其是出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。

5根据病情及时调整病人饮食及治疗方案:

对于低钠血症:
①指导病人进含盐过高的饮食;
②遵医嘱补充及钠的摄入量,并定时监测。

对于:
①遵医嘱口服或静脉补液,口服补钾应在饭后或进餐时,减少对胃肠道的**;
②鼓励病人每日多吃富含钾的食物;如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和饮料。

对于高钠血症:
①限制盐的摄入量,进低盐或无盐饮食;
②尽量避免进含钠过高的食品罐头;
③高钠血症通常是大量失水所致,在补充体液时定时监测(因心衰病人的不稳定,变化很快)。

对于高钾血症:
①减少钾的摄入量,并停有保留利尿剂;
②指导病人避免食用含钾过高的食物和药物;
③必要时遵医嘱胰岛素及高渗糖,使钾离子向细胞内移动;
④必要时进行血液透析治疗,并做好透析前、后护理。

[重点评价]

监测病人的E4A、值的变化。

体液、尿量及利尿后的尿量。

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发表于 2018-3-25 07:00 | 显示全部楼层
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