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这是一例右额叶出血破入脑室，脑室铸型，梗阻性脑积水病例，我们的治疗如下：
患者为中年男性，突发意识障碍入院，在急诊转运至ICU途中，右侧瞳孔散大。
急诊头颅CT如下：
因为病情危急，故未行头颅CTA检查。
入ICU后，立即快速静滴250ml甘露醇，患者右侧瞳孔回缩，双侧瞳孔基本等大，对光反射消失。
这个患者术前时间近四小时，因家属要求一位认识的主任来主刀，耽误了不少时间。
手术采用右侧改良翼点入路，开瓣后脑组织肿胀明显，予以皮层造瘘清除右额叶血肿及脑室内血肿（透明隔打开），止血满意后在造瘘通道内放置ICP（脑室型）。
术后头颅CT如下：
CT所见脑室内血肿清除满意，但脑组织肿胀明显，沟回欠清。
手术结束了，当然，不满意的是术前耽误时间太久，与术中及术后脑组织异常肿胀密切相关。
再者，我想说说此类脑室铸型患者的手术方式选择。说到脑出血的手术指征，当然就是手术要解决哪些问题，不外乎清除血肿，降低颅压，解除梗阻等等。而这位患者，解除梗塞性脑积水为重中之重，因为三四脑室都堵了，而这张术后CT所见，四脑室还是堵住的，所以，这根脑室型ICP很重要。而在之前，很多患者，我们选择了两侧侧脑室放置14号脑室外引流，并在术后尿激酶灌**室。
所以，手术方式是开颅清除脑室内血肿，还是直接放置引流呢?有人说，前者血肿清除赶紧，缩短病程，也有人说，前者在清血肿及开通瘘道的过程中，对正常脑组织破坏良多；有人说，后者手术操作简单，创伤小，亦避免脑疝开颅可能所致的急性脑膨出，也有人说，后者血肿清除缓慢，脑室铸型持续时间长，大大增加后期脑积水比率，尿激酶风险大。
最后，思前想后，是个人爱好，还是各有利弊亦或是有一定的时间窗呢?
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发表于 2018-3-19 20:00
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发表于 2018-3-20 10:52
jsdfnicholas
