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[技能资源] 实践技能浓缩考点

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发表于 2018-3-16 19:40 | 显示全部楼层 |阅读模式

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实践技能浓缩考点
【基本操作技能】20分
例:胸膜腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分)
(1)患者体位正确(3分);
①穿刺前先测量血压。(1分)
②模拟人取坐位面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上。(2分)
(2)穿刺点选择正确:穿刺点选在左胸部叩诊实音最明显部位,一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间。
(3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确(8分);
常规消毒皮肤范围,以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。(1分)
戴无菌手套:打开手套包,取出手套,取出手套。左手捏住手套反折处。右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。(5分)
覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。(2分)
(4)模拟穿刺操作正确(4分)
考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤,右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处,再将穿刺针在麻醉处刺,转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升,以后每次不超过l000毫升。(1分)
助手用止血钳协助固定穿刺针:以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后。转动三通活栓使其与外界相通.排出液体。(1分)
如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时,应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住.穿刺进入胸膜腔后再接注射器,松开钳子,抽液。(1分)
抽液结束时,按压、穿刺口消毒,局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。(1分)
(5)术后处理正确(1分)
术后再次测血压。严密观察,当可能发生胸部压迫、气胸,或昏厥等症状须立即诊治。
(6)提问:胸膜腔穿刺术临床意义?(1分)答:常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。
胃大部切除术的消毒铺巾:
上腹部手术消毒范围应达到:上至两乳头连线,下至耻骨联合,两侧至腋中线的区域。操作者站立于患者的右侧,先将消毒液倒入肚脐少许,由腹部中线开始,至上而下,由内向外进行涂擦,涂擦至脐部时注意绕过脐部;
涂擦过程中应当注意:上到下只涂擦一遍,不能反复来回涂擦;“由内向外”是由腹部中线向腋中线沿纵轴方向进行涂擦,左右交换进行,直到涂擦完整个消毒区;第一遍消毒完毕后,更换消毒棉球或纱布,做第二和三遍消毒,第二和第三遍消毒时,都不能超出上一遍的范围;三遍消毒完毕,翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液蘸干。覆盖手术区的无菌巾一共有三种类型;第一种:是沿切口四周覆盖的四块小方巾;第二种:是在切口的上方和下方分别覆盖的两块中单;最后一种:是覆盖患者全身的大单。
其中,覆盖小方巾时最容易出错,这里作为关键步骤重点讲解:在覆盖小方巾前,需要先将小方巾沿虚线长轴方向反折,形成如右侧的长方形结构;反折面在覆盖时,要朝向下方,直接覆盖在患者的皮肤上;同时,反折端必须放置在切口侧。
铺巾的顺序是:若操作者穿的是洗手衣:铺小方巾时,先铺患者的会阴侧,再铺对侧、然后铺头侧,最后铺靠近铺巾者一侧。若操作者已穿好手术衣,在铺小方巾时,则先铺靠近铺巾者一侧,然后铺会阴侧、再铺对侧,最后铺患者头侧。沿切口四周铺好小方巾后,在拟定切口的上方和下方各覆盖一块中单,最后覆盖大单。
肥皂水刷手法:
首先,用清水冲洗双手及手臂,然后用已无菌消毒的毛刷,取适量消毒肥皂液,从指尖至肘上10cm处,由远及近,顺序刷洗;其方法沿用分段刷手法,先从双手指尖开始,刷洗时应特别注意甲缘、甲沟等处;然后刷洗手掌及手背,在刷洗手背时,由于手背皮肤纹理较深,应注意避免遗漏;接着刷洗指蹼,在整个刷洗过程中,用力要适中,均匀一致,按双手、前臂和肘上的顺序,双手交替逐渐上行,不留空白,直至肘上10cm;整个刷手的过程一共刷三遍,每一遍都要比上一遍低2cm,分别为肘上10cm、8cm和6cm。
刷洗后再用清水冲洗,注意水流不能逆流到双手,必须保持手高肘低位;
冲洗后,取无菌毛巾由手向前臂、肘部至肘上6cm的顺序擦干,先擦干一侧,然后更换毛巾再擦净另一侧,擦过肘部的毛巾不能再接触手和前臂。
最后,将手至肘上6cm的区域,浸泡在70%的酒精中5分钟,浸泡后保持拱手姿势,待其自然晾干。
碘伏刷手法:
按普通洗手方法将双手及前臂用肥皂和清水洗净。用消毒的软毛刷蘸取碘伏刷手。刷手的顺序采取三段法即:双手、双侧前臂、双侧上臂。双手交替向上进行,顺序不能逆转,不能留空白区。刷手范围为肘上6cm,共5min。重点刷双手,从拇指的桡侧起逐渐到背侧、尺侧,依次刷完五指和指蹼,然后再刷手掌、手背、前臂和肘上。
刷手后,两手分别用两条无菌毛巾擦净,先擦双手,再将毛巾对折成三角形,握住两端擦干手臂,注意顺序是由远端向近心端擦拭。擦干一侧手臂后,更换毛巾,再用同样的方法擦干另一侧手臂。用碘伏均匀涂于两手和前臂至肘部。先涂抹前臂及肘部,再涂抹双手。最后双手保持拱手姿势自然晾干,穿手术衣、戴无菌手套。
注意事项:
1.考场上必须向考官口述:“换鞋、穿刷手衣、戴帽子、口罩,并将洗手衣衣袖挽至肘上10cm处”。
2.肥皂水刷手法,刷洗范围是由指尖至肘上10cm;一共刷洗三遍,每一遍刷洗范围比上一遍低2cm,分别为肘上10cm、8cm和6cm;
3.碘伏刷手法,在碘伏刷手前,必须用肥皂水采用七步洗手法将双手和手臂先清洗一遍,然后再用碘伏刷手三遍。每一遍的刷洗范围都是由指尖至肘上6cm;
4.在用无菌毛巾擦干手臂时,需要注意:将无菌毛巾对折成三角形后,需要将三角形尖端置于指尖处,三角形底边置于手腕处,然后沿手臂向上擦拭;如果上述位置放置错误,在擦到上臂时,三角形尖端会接触衣袖,导致无菌毛巾污染。
穿手术衣:
(1)取一件折叠的手术衣,手不得触及下面剩余的手术衣,远离胸前及手术台和其他人
员,用双手分别提起手术衣的衣领两端,轻抖开手术衣,有腰带的一面向外。
(2)将手术衣略向上抛起,顺势双手同时插入袖筒,手伸向前,不可高举过肩,待巡回护士在后面协助穿衣,使双手伸出袖口(若为无接触戴手套,双手不伸出袖口),不得用未戴手套的手拉衣袖或接触其他处。
(3)穿好手术衣后,稍弯腰,使腰带悬空,两手交叉提起腰带中段(腰带不要交叉),巡回护士在侧后接住手术衣带端头,并在背后系紧衣带,避免接触手术衣的其他部分。
(4)穿好手术衣、戴好手套,在等待手术期间,双手拱手置于胸前。双手不可高举过肩、
垂于腰下或双手交叉放于腋下。
(5)穿一次性使用的包背式手术衣时,穿上手术衣戴无菌手套后自行解开并提起前襟的
腰带,将右手的腰带递给已戴好手套的手术人员,或由巡回护士用无菌持物钳夹持,自身向左后旋转一周,使腰带及连带的手术农背后部分包绕术者,穿衣者接住腰带,自行将两根腰带在左侧腰问系结。
脱手术衣:
(1)他人帮助脱衣法:自己双手抱肘,由巡回护士将手术衣肩部向肘部翻转,然后再向手的方向扯脱,如此则手套的腕部就随着翻转于手上。
(2)个人脱手术衣法:左手抓住右肩手术衣,自上拉下,使衣袖翻向外。如法拉下左肩手术衣。脱下全部手术衣,使衣里外翻,保护手臂及洗手衣裤不被手术衣外面所污染。最后脱下手术衣扔于污衣袋中。
【注意事项】
1.先穿无菌手术衣,再戴无菌手套。
2.应在手术室内比较空旷的区域穿无菌手术衣。
3.如无菌手术衣接触到未消毒的物品,应及时更换。
4.穿上无菌手术衣、戴上无菌手套后肩部以下、腰部以上、腋前线前、双上肢为无菌区。
戴无菌手套:
1.已经穿好无菌手术衣。
2.选取与自己手尺寸相当的手套。
3.术者取出内层套袋。用左手自手套袋内捏住两只手套套口的翻折部而一并取出之。先将右手伸入右手手套内,再用已戴手套的右手指插入左手手套的翻折部,以助左手伸入手套内。整理双手衣袖口,避免触及腕部皮肤,将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口。
【注意事项】
l.选用适合自己的手套,手套过大或过小都不利于手术操作。
2.在未戴手套前,手不能接触手套外面,戴好手套后,手套外面不能接触皮肤。
3.如手套外面有滑石粉,需用无菌盐水冲净。
4.手术开始前,可在空旷区域双手放于胸前。
切开:
1.皮肤切开切开皮肤时不可使皮肤随刀移动,术者应该左手拇、示两指分开,绷紧固定切口两侧皮肤(较大切口应由主导和助手用左手掌边缘或纱布垫相对应地压迫皮肤),右手执刀与皮肤垂直切开。
2.切开用力要均匀,皮肤、皮下组织一次切开,避免多次切割致伤口不整齐。
3.要点是垂直下刀、水平走刀、垂直出刀、用力均匀。
缝合:
1.单纯缝合法:
(1)单纯间断缝合法最常用,常用于皮肤、皮下组织、腹膜及胃肠道等的缝合。
(2)单纯连续缝合法节省用线及时间,常用于皮肤、皮下组织、腹膜及胃肠道等的缝合。
(3)“8”字形缝合法:两个间断缝合,结扎较牢固且可节省时间,常用于缝合腱膜及缝扎止血。
(4)连续扣锁缝合法:闭合及止血效果较好,常用于胃肠道吻合时后壁全层缝合。
2.内翻缝合法缝合后切口内翻,外面光滑,常用于胃肠道吻合。
(1)垂直褥式内翻缝合法
(2)水平褥式内翻缝合法:间断水平褥式内翻缝合法、连续水平褥式内翻缝合法、连续全层水平褥式内翻缝合法。
(3)荷包口内翻缝合法
3.外翻缝合法缝合后切口外翻,内面光滑。常用于血管吻合、腹膜缝合、减张缝合等。
(1)间断垂直褥式外翻缝合法;
(2)间断水平褥式外翻缝合法;
(3)连续外翻缝合法。
结扎
单手打结、双手打结、器械打结。
1.方结:特点是结扎线来回交错,第一个结与第二个结方向相反,着力均匀,不易滑脱,用于小血管和各种缝合时的结扎。
2.三重结:在平结的基础上再重复一个结,共三个结,第二个结和第三个结方向相反,加强了结扎线间摩擦力,防止结线松散滑脱,用于较大血管的结扎。重复两个二重结即为四重结,仅在结扎特别重要的大血管时采用。
3.外科结:打第一个结时缠绕两次,打第二个结时仅缠绕一次,其目的是让第一个结摩擦力增大,打第二个结时不易滑脱和松动,使结扎更牢固。大血管或有张力缝合后的结扎强调使用外科结。
压迫止血
1.指压止血法:抢救者用手指把出血部位禁断的动脉血管压在骨骼上,使血管闭塞,血流中断而达到止血的目的。这是一种快速,有效的首选止血方法。止住血后,应根据具体情况换用其他止血方法。
2.加压包扎止血法:伤口覆盖无菌敷料后,再用纱布、棉花、毛巾、衣服等折叠成相应大小的垫,置于无菌敷料上面,然后再用绷加压包扎止血法带、三角巾等紧紧包扎,以停止出血为度。这种方法用于小动脉以及静脉或毛细血管的出血。但伤口内有碎骨片时,禁用此法,以免加重损伤。
3.填塞止血法:用无菌的棉垫、纱布等,紧紧填塞在伤口内,再用绷带或三角巾等进行加压包扎,松紧以达到止血目的为宜。本法用于中等动脉。大、中静脉损伤出血,或伤口较深、出血严重时,还可直接用于不能采用指压止血法或止血带止血法的出血部位。
4.止血带止血法:是四肢较大动脉出血时救命的重要手段,用于其它止血方法不能奏效时。主要是用橡皮管或胶管止血带将血管压瘪而达到止血的目的。这种止血方法较牢固、可靠,但只能用于四肢动脉大出血。
使用止血带时应注意的问题:
(1)止血带应放在伤口的近心端。上臂和大腿都应绷在上1/3的部位。上臂的中1/3禁止上止血带,以免压迫神经而引起上肢麻痹。
(2)上止血带前,先要用毛巾或其他布片、棉絮作垫,止血带不要直接扎在皮肤上;紧急时,可将裤脚或袖口卷起,止血带扎在其上。
(3)要扎得松紧合适,过紧易损伤神经,过松则不能达到止血的目的。一般以不能摸到远端动脉搏动或出血停止为度。
(4)结扎时间过久,可引起肢体缺血坏死。因此要每隔1h(上肢或下肢)放松2~3min;放松期间,应用指压法暂时止血。寒冷季节时应每隔30min放松一次。医.学教育网搜集整理结扎部位超过2h者,应更换比原来较高位置结扎。
(5)要有上止血带的标志,注明上止血带的时间和部位。用止血带止血的伤员应尽快送医院处置,防止出血处远端的肢体因缺血而导致坏死。
结扎止血
1.单纯结扎止血:先用止血尖钳夹出血点,然后将丝线绕过止血钳下的血管和周围少许组织,结扎止血。结扎时,持钳者应先抬起钳柄,当结扎者将缝线绕过止血钳后,下落钳柄,将钳头翘起,并转向结扎者的对侧,显露结扎部位,使结扎者打结方便。当第一道结收紧后,应随之以放开和拔出的动作撤出止血钳。结扎者打第二道结。遇到重要血管在打好第一道结后,应在原位稍微放开止血钳。以便第一道结进一步收紧,然后再夹住血管,打第二道结,然后再重复第二次打结。
2.缝扎止血:适用于较大血管或重要部位血管出血。先用止血钳钳夹血管及周围少许。组织,然后用缝针穿过血管端和组织并结扎,可行单纯缝扎或8字形缝扎。缝扎打结较普通结扎更加不容易滑脱。
清创术:
操作前,手术者洗手、戴好帽子、口罩、双手戴无菌手套。
首先,一手持无菌纱布覆盖病人伤口,另一手用纱布或无菌毛刷蘸肥皂水清洗伤口周围皮肤,注意勿使冲洗肥皂水流入伤口内;再以碘伏反复擦洗,严重污染伤口可反复刷洗,直到清洁为止。
去除覆盖伤口的无菌纱布,先用无菌生理盐水冲洗,然后使用3%过氧化氢溶液做第二次冲洗,待创面呈现泡沫后,再次使用无菌生理盐水冲洗,伤口污染严重时,可反复冲洗;最后擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤,初步检查伤口情况。
检查伤口时,应向考官口述以下内容:①需要观察伤口内有无血凝块及异物;②伤口的深度;③有无合并神经、血管、肌腱及骨骼损伤;④伤口有无活动性出血,若合并出血时应予以止血,若创面有大量出血时,可使用止血带止血。
上述伤口初步检查完成后,需要脱掉之前的手套,并对双手臂做消毒处理,然后才能进行下面操作。
消毒双手后,以无菌持物钳夹取碘伏棉球,消毒伤口周围皮肤,一般消毒3遍;注意,勿使消毒液流入伤口内,然后铺盖无菌洞巾。
此时,术者再次戴无菌手套,用2%利多卡因沿伤口行局部浸润麻醉;
局部麻醉后,清理伤口,用手术剪刀清除伤口周围不整齐的皮肤边缘1~2mm,失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小,应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长,有时需根据功能和外观选择延长切口的方向,尽量取净伤口内的异物,剪除伤口内失去活力的组织,由浅入深仔细清除,凡夹捏不收缩,切开不出血或无颜色改变的肌肉组织,都要彻底清除。伤口彻底清理后,再次使用生理盐水及3%过氧化氢冲洗伤口。
遵循清创缝合原则,凡伤后6~8小时以内,污染较轻的伤口,应行一期伤口缝合,缝合时由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合,缝合过程中应注意掌握“垂直进针,沿针形弧度挽出”的原则,避免遗留无效腔,防止血肿的形成;缝合时松紧度要适宜,以免影响局部血运。伤口表浅,止血良好,缝合后没有无效腔的“清洁伤口”一般不必放置引流物,若伤口较深,损伤范围较大的污染伤口,应放置引流物。
用间断缝合法缝合皮下组织后,对齐皮缘,挤出皮下积血,再次使用70%乙醇消毒皮肤,覆盖无菌纱布,并用胶布包扎固定。
导尿(女):
操作步骤(以气囊导尿管操作为例)
操作前,带好帽子、口罩、向考官口述洗手。
操作者将所用物品携至床旁,向病人解释操作目的,取得病人同意,协助病人取仰卧位,两腿外展曲膝,暴露外阴。
取上层的清洁外阴消毒包,放置在病人的两腿间,打开后,操作者左手戴无菌手套,将碘伏棉球倒入治疗碗内,右手持无菌钳,夹取碘伏棉球对外阴做第一遍消毒。消毒的顺序是:先消毒阴阜、然后分别消毒两侧大阴唇、小阴唇、尿道外口;最后一个棉球由尿道外口消毒至肛门部。消毒完毕后,撤走污物盘,脱掉手套。
取下层的消毒导尿包,置于病人两腿间;打开后,双手带无菌手套,铺盖无菌洞巾,要求使无菌洞巾与导尿包布的内层,形成一个无菌区。然后取20ml注射器连接导尿管“侧方接口”注入无菌生理盐水,检查导尿管是否通畅,使用液体石蜡油润滑导尿管前端后备用;右手持镊子夹取碘伏棉球,自尿道外口开始,由内向外,自上而下,先后消毒尿道外口和小阴唇,最后再次消毒尿道口。第二遍消毒结束后,嘱病人张口呼吸,右手持无菌钳,夹取导尿管前端,缓缓插入尿道约6~8cm,见到尿液流出后,再插入7~10cm,以保证导尿管前端的气囊完全进入到膀胱内,然后向导尿管注入15~20ml生理盐水使前端气囊膨胀,轻拉导尿管有阻力感时,即证实导尿管固定于膀胱内。
导尿(男):
操作前,带好帽子、口罩、向考官口述洗手。
操作者将所用物品携至床旁,向病人解释操作目的,取得病人同意,协助病人取仰卧位,将中单置于病人臀下。
取上层清洁外阴消毒包,放置在病人的两腿间,打开后,操作者左手戴无菌手套,将碘伏棉球倒入治疗碗内,右手持无菌钳,夹取碘伏棉球对外阴做第一遍消毒。
先消毒阴阜,阴茎和阴囊,然后,左手以无菌纱布裹住阴茎,翻开包皮,向后旋转涂擦尿道口、龟头和冠状沟。消毒完毕后,撤走污物盘,脱掉手套。
取下层导尿包,置于病人两腿间;打开后,双手带无菌手套,铺盖无菌洞巾,要求使无菌洞巾与导尿包布的内层,形成一个无菌区。
然后,用20ml注射器向导尿管侧方的“气囊接口”注入无菌生理盐水,检查导尿管是否通畅,使用液体石蜡油润滑导尿管前端备用,将碘伏棉球倒入治疗碗内,左手取无菌纱布裹住阴茎并提起,自尿道外口开始,由内向外,依次消毒尿道外口,龟头和冠状沟,每个部位只限用一个棉球。
消毒完毕后,右手用无菌钳,夹取导尿管前端,缓缓插入病人尿道,插入尿道深度为15~20cm,见尿液流出后,再插入7~10cm,以保证导尿管前端的气囊完全进入到膀胱内,然后取20ml注射器向导尿管侧方“气囊接口”内,注入15~20ml生理盐水,使前端气囊膨胀,轻拉导尿管有阻力感时,即证实导尿管固定于膀胱内,最后,清理操作用物,将引流袋固定在床旁,协助病人整理好衣物,询问病人感受。
脓肿切开术:
首先戴好帽子、口罩,无菌手套;
持无菌镊子,夹取碘伏棉球,以脓肿为圆心,由外向内,行常规消毒皮肤3遍,消毒范围包括脓肿周围15cm厘米的区域;
消毒完成后,覆盖无菌洞巾,行局部浸润麻醉。取2%利多卡因,沿拟定的手术切口一端进针,回抽无血后打一小皮丘,然后沿切口线进针,在皮下注射局麻药物,由远处向脓腔附近缓慢推进,直至切口的另一端。
待局部麻醉后,在脓肿上方、波动感最明显处,垂直向下进刀,先行引流出一部分脓液,以减轻局部皮肤的张力,然后翻转刀片,使刀刃向上,反挑切开脓肿,将其逐步扩大成一个大切口,起到彻底排除脓液的作用。
脓液排出后,以手指伸入脓腔,探查脓腔大小、形状;脓腔内有纤维隔膜时,可用止血钳行钝性分离,使之变成为单一的大脓腔,利于引流。充分暴露脓腔后,需要对脓肿进行冲洗;冲洗的方法是:先用生理盐水做第一遍冲洗,然后再用双氧水做第二遍冲洗,待创面呈现泡沫后,用生理盐水做第三遍冲洗,脓液较多时,可以反复冲洗,直到创面脓液清洗干净;
创面冲洗干净后,填塞引流纱布,填塞纱布时不要填塞过紧,防止引流不畅,另外,尽量选用完整连续的长条形纱布,以便取出时,防止个别小纱布遗留在伤口内,最后,将伤口覆盖纱布,清理周围皮肤,行局部包扎即可。
脂肪瘤切除术:
沿皮纹切开脂肪瘤的表面皮肤。用弯止血钳沿瘤体包膜分离肿瘤,钳夹及结扎所有见到的血管。脂肪瘤多呈多叶状,形态不规则,应注意完整地分离出具有包膜的脂肪瘤组织。用组织钳提起瘤体分离基底,切除肿瘤。止血后,分层缝合切口。
小夹板固定:
1.上臂骨折现场急救外固定
固定前,先在伤侧肢体上覆盖医用棉垫,然后将夹板放置在肢体的外侧,并用绷带固定;固定时注意:先固定远折端,再固定近折端,以减少患肢充血水肿。绷带松紧度以能够上下移动1cm为宜。
完成上述步骤后,用一条三角巾折叠成“燕尾式”,将前壁屈曲悬吊于胸前,以保持前壁功能位,然后再用另一条三角巾将患肢固定于胸廓,最后在对侧腋下打结固定即可。
2.前壁骨折现场急救外固定
首先准备四块小夹板,其长度要超过肘关节和手腕。在固定前,先在夹板与伤侧肢体间覆盖医用棉垫,然后将四块小夹板分别放置在前臂的内侧、外侧、前侧和后侧,并用绷带固定;固定时注意:先固定远折端,后固定近折端,以减少患肢充血水肿,绷带松紧度以能够上下移动1cm为宜。
完成上述步骤后,同样用一条三角巾将患肢屈曲悬吊于胸前即可。
清创缝合术:
操作前,手术者洗手、戴好帽子、口罩、双手戴无菌手套。
首先,一手持无菌纱布覆盖病人伤口,另一手用纱布或无菌毛刷蘸肥皂水清洗伤口周围皮肤,注意勿使冲洗肥皂水流入伤口内;再以碘伏反复擦洗,严重污染伤口可反复刷洗,直到清洁为止。
去除覆盖伤口的无菌纱布,先用无菌生理盐水冲洗,然后使用3%过氧化氢溶液做第二次冲洗,待创面呈现泡沫后,再次使用无菌生理盐水冲洗,伤口污染严重时,可反复冲洗;最后擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤,初步检查伤口情况。
检查伤口时,应向考官口述以下内容:①需要观察伤口内有无血凝块及异物;②伤口的深度;③有无合并神经、血管、肌腱及骨骼损伤;④伤口有无活动性出血,若合并出血时应予以止血,若创面有大量出血时,可使用止血带止血。
上述伤口初步检查完成后,需要脱掉之前的手套,并对双手臂做消毒处理,然后才能进行下面操作。
消毒双手后,以无菌持物钳夹取碘伏棉球,消毒伤口周围皮肤,一般消毒3遍;注意,勿使消毒液流入伤口内,然后铺盖无菌洞巾。
此时,术者再次戴无菌手套,用2%利多卡因沿伤口行局部浸润麻醉;
局部麻醉后,清理伤口,用手术剪刀清除伤口周围不整齐的皮肤边缘1~2mm,失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小,应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长,有时需根据功能和外观选择延长切口的方向,尽量取净伤口内的异物,剪除伤口内失去活力的组织,由浅入深仔细清除,凡夹捏不收缩,切开不出血或无颜色改变的肌肉组织,都要彻底清除。伤口彻底清理后,再次使用生理盐水及3%过氧化氢冲洗伤口。
遵循清创缝合原则,凡伤后6~8小时以内,污染较轻的伤口,应行一期伤口缝合,缝合时由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合,缝合过程中应注意掌握“垂直进针,沿针形弧度挽出”的原则,避免遗留无效腔,防止血肿的形成;缝合时松紧度要适宜,以免影响局部血运。伤口表浅,止血良好,缝合后没有无效腔的“清洁伤口”一般不必放置引流物,若伤口较深,损伤范围较大的污染伤口,应放置引流物。
用间断缝合法缝合皮下组织后,对齐皮缘,挤出皮下积血,再次使用70%乙醇消毒皮肤,覆盖无菌纱布,并用胶布包扎固定。
胸腔穿刺术:
操作前带好帽子、口罩,向考官口述洗手;病人取坐位,面向椅背,前额伏于前臂上,保持自然、匀速呼吸。
首先,沿肩胛下角线确定穿刺部位,一般取第7~8肋间、胸部叩诊实音最明显的部位进行。双手带无菌手套,以穿刺点为圆心,做常规消毒;消毒的范围直径不得小于15个cm,一共消毒3遍;
消毒完毕后,覆盖无菌洞巾;选取2%利多卡因做局部浸润麻醉,
麻醉进针部位沿第8肋骨上缘进行;局部麻醉的方法为:先行穿刺点斜行进针,在皮下打一小皮丘,然后垂直缓慢进针,直至胸膜逐层麻醉,进针的同时要注意:边进针边回抽,以避免针头误入血管。
麻醉至胸膜层后,将穿刺针橡胶管上的夹闭器关闭,然后以左手食指和中指固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针,缓慢、垂直进行穿刺,当针峰抵抗感消失时,表明已穿入胸膜腔。此时助手用止血钳协助固定穿刺针,以防止操作过程中刺入过深,损伤肺脏。
然后,使用50ml注射器连橡胶管,打开夹闭器,缓慢抽取胸腔积液,一般首次抽液量不超过600ml,以后每次抽液不超过1000ml,若是诊断性穿刺抽液,抽液量要控制在50~100ml。抽液结束后,先关闭橡胶管上的夹闭器,然后,将注射器中的胸水注入试管送检;最后,缓慢拔出穿刺针,局部按压后,再次消毒穿刺点皮肤,覆盖无菌纱布,移去洞巾,固定好胶布即可。
腹腔穿刺术:
1.术前嘱咐患者排尿,以防止术中穿刺损伤膀胱;并告知穿刺目的;
2.协助患者取平卧位,暴露穿刺部位;
3.操作者戴好帽子、口罩、洗手、带无菌手套。
首先作常规皮肤消毒:以穿刺点为圆心,向外周作环形消毒,消毒范围为直径15cm的区域,一共消毒三遍。
消毒完成后,覆盖无菌洞巾,选用2%利多卡因从皮肤至腹膜壁层做局部浸润麻醉。局麻后,右手持针,左手固定穿刺点皮肤;先垂直进针至皮下,然后倾斜45°~60°角进针1~2cm,最后再垂直刺于腹膜层,当针锋抵抗感消失时,表明穿刺成功;此时助手用止血钳固定针管;再连接注射器缓慢抽取腹水送检;待抽液结束后,拔出穿刺针,并按压穿刺点5分钟,最后用胶布固定即可。
腰椎穿刺术:
首先协助患者侧卧于病床上,背部与床面垂直。头向前胸部屈曲,双手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形。
然后确定穿刺部位:一般取“双侧髂嵴最高点的连线”与“后正中线”的交点,即:第3~4腰椎棘突间隙作为进针部位。(也可上移或下移一个腰椎间隙)
完成上述步骤后,戴无菌手套,常规消毒皮肤2~3遍;消毒时以穿刺点为圆心,由内向外,消毒直径15cm的区域;
消毒后,覆盖无菌洞巾,选取2%利多卡因做局部浸润麻醉,先在穿刺点斜行进针,在皮下打一小皮丘,然后垂直缓慢进针,直至椎间韧带逐层麻醉。
局部浸润麻醉后,以左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针,垂直背部缓慢刺入。进针深度成人约4~6cm(儿童则为2~4cm)。当针锋抵抗感突然消失时,表明针头已穿过硬脊膜,此时将针芯慢慢抽出,可见脑脊液流出;
然后连接测压管,测量脑脊液压力。正常情况下,侧卧位脑脊液压力为70~180mmH2O(或40~50滴/分钟)。
撤去测压管,将针芯插入穿刺针,再根据检测要求收集适量脑脊液送检。
最后,缓慢拔出穿刺针,用无菌纱布覆盖按压穿刺点3~5分钟,并用胶布固定。
穿刺结束后,嘱咐患者去枕平卧(也可取俯卧位)休息4~6小时,以避免引起低颅压性头痛。
骨髓穿刺术:
1.向患者解释操作目的,取得患者配合;
2.嘱患者取平卧位,暴露穿刺部位;
3.操作者洗手、戴好帽子口罩、无菌手套。
首先,常规消毒局部皮肤,以穿刺点为圆心,由内向外做环形消毒,消毒范围直径为15cm的区域;一般要求消毒2~3遍。
消毒完成后,覆盖无菌洞巾,选用2%利多卡因做局部浸润麻醉。麻醉的方法是:先斜行进针,在皮下打一小皮丘,然后垂直进针,边进针边回抽,直至骨膜逐层麻醉。
注射局麻药物后,检查穿刺针,旋转固定器,将针头长度调整为1.5cm。然后,左手拇指和示指固定穿刺部位,右手持针向骨面垂直刺入,针尖接触骨质后,左右旋转针体,缓慢钻刺,当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时,表示针尖已进入髓腔。
此时拔出针芯,放在无菌弯盘内,连接20ml无菌干燥注射器,缓慢抽吸0.1~0.2ml骨髓液。然后重新插入针芯,再将骨髓液滴在载玻片上,迅速作骨髓液涂片备用。
最后,左手取无菌纱布置于针孔处,右手将穿刺针拔出,随即将纱布盖住针孔,并按压1~2分钟,并用胶布固定即可。
心肺复苏:
一、操作前准备
在心肺复苏之前,应注意以下几点:①需要判断救治环境是否安全,确认无危险因素后再接近病人;②接近病人后,操作者俯身,将面部贴近病人口鼻处,判断病人有无自主呼吸;同时拍打双肩,并呼叫病人,以此判断病人是否失去意识;③触摸颈动脉,进一步确认患者是否心跳骤停;④判定病人呼吸、心跳骤停后,应将病人放置在硬板床或其他硬质平面上,然后再进行心肺复苏。
二、胸外按压的部位
做胸外按压时,按压的部位为病人胸骨的中、下1/3交界处;“中、下1/3交界处”是指:将病人的胸骨分成三段,其中段与下段的交界点,称为“中、下1/3交界处”;按压时,一手掌根放置于按压部位,另一手掌根重叠放在其上,贴紧按压部位皮肤的手指背曲不要接触患者胸壁;两肘部伸直,使肩、肘、腕呈一条直线,借助自身的体重垂直下压,每次下压胸骨的深度应大于5cm。按压次数,成人为100次/分以上,应规律、均匀、持续。
三、开放气道的方法
开放病人气道采用的是“仰头举颏”法,具体操作方法是:操作者将左手手掌置于患者的前额,用力轻压头部使其后仰;于此同时,右手食指、中指置于患者颏骨下方,顺势向上抬起患者的下颌,使其下颌、耳垂的连线与地面垂直。
四、人工呼吸的方法
开放病人气道后,行人工呼吸;具体的方法是:操作者将左手掌置于患者的前额,然后将左手拇指、食指捏紧患者鼻孔,使其完全闭合;与此同时,操作者深吸气,然后俯身,用口将患者的口唇完全包住,再深而快速的向患者口内吹气,吹气量应维持在500~600ml之间,时间应持续1秒以上,频率要求在每分钟10~12次;
在吹气的过程中,操作者需要注意观察患者的胸廓是否抬起;在吹气结束后,操作者需要松开捏鼻的手指,并观察患者的胸廓是否恢复,以胸廓的抬起和恢复来判定人工呼吸是否有效;确认无误后再进行下一次人工呼吸。
心肺复苏注意事项:
胸外按压与口对口人工呼吸的比例为30:2;平躺硬床,利于心脏按压有效;按压程度太浅不能形成有效的血液循环,按压过深发生肋骨骨折的机会增加。
穿脱隔离衣:
一、穿隔离衣
1.穿隔离衣前要戴好帽子、口罩,取下手表,卷袖过肘,洗手。
2.手持衣领从衣钩上取下隔离衣,将清洁面朝向自己,将衣领两端向外折齐,露出肩袖内口。
3.一手持衣领,另一手伸入袖内并向上抖,一手将衣领向上拉,使另一手露出来。依此法穿好另一袖。举双手将袖抖上,注意勿触及面部。
4.两手持衣领顺边缘向后扣好领扣,然后扣好袖口或系上袖带。
5.松腰带活结,从腰部向下约5cm处自一侧衣缝将隔离衣后身向前拉,见到衣边捏住,依法将另一边捏住,两手在背后将两侧衣边对齐,向一侧按压折叠,以一手按住,另一手将腰带拉至背后压住折叠处,在背后交叉,回到前面打一活结,系好腰带。
6.如隔离衣衣袖过长,可将肩部纽扣扣上。穿好隔离衣,即可进行工作。
二、脱隔离衣
1.解开腰带,在前面打一活结;
2.解开袖口,在肘部将部分袖子塞人工作服内,暴露前臂;
3.消毒双手,从前臂至指尖顺序刷洗两分钟,清水冲洗,擦干;
4.解开衣领;右手伸入左手腕部套袖内,拉下衣袖过手,用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面,将右侧袖子拉下,双手转换溅从袖管内退出。
5.用左手自衣内握住双剑肩缝撤右手,再用右手握住衣领外面反折,脱出左手。
6.双手持领,将隔离衣两边对齐(如挂在半污染区的隔离衣,清洁面向外;如挂在污染区的隔离衣,污染面向外),挂在钩上。
【注意事项】
1.隔离衣长短要合适,如有破洞应补好。穿隔离衣前,准备好工作中一切需用物品,避免穿了隔离衣到清洁区取物。
2.穿隔离衣时,避免接触清洁物,系领子时,勿使衣袖触及面部、衣领及工作帽。穿着隔离衣,须将内面工作服完全遮盖。隔离衣内面及衣领为清洁区,穿脱时,要注意避免污染。
3.穿隔离衣后,只限在规定区域内进行活动,不得进入清洁区。
4.在半污染区挂隔离衣时,不使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面。
5.隔离衣应每天更换,如有潮湿或被污染时,应立即更换


 楼主| 发表于 2018-4-2 23:17 | 显示全部楼层
锁骨上淋巴结触诊

检查锁骨上淋巴结时,让被检者取坐位或卧位,头部稍向前屈,用双手进行触诊,左手触诊右侧,右手触诊左侧,由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。

墨菲征(Murphy)的检查方法及阳性的临床意义

医师以人手掌平放于患者右肋下部,以拇指腹勾压于右肋下胆囊点处,然后嘱患者缓慢深吸气。在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指,即可引起疼痛,此为胆囊触痛,如因剧烈疼痛而致吸气终止(不敢继续吸气)称Murphy征阳性。

触觉语颤的检查

检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位,然后嘱被检查者用同等的强度重复发“yi”长音,自上至下,从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异常,注意有无增强或减弱。

对光反射检查

A、直接对光反射:右手持手电筒,光源自外侧迅速移向瞳孔,同时观察同侧瞳孔有无立即缩小,移开光源后瞳孔有无迅速复原。先检查左侧,然后以同样方法检查右侧。

B、间接对光反射:右手持手电筒,左手隔开两眼,光源自外侧移向瞳孔,同时观察对侧瞳孔受检者有无立即缩小,移开光源瞳孔有无迅速复原。先检查左侧,然后以同样方法检查右侧。

肺部的间接叩诊

1.以左中指的第一、二节作为叩诊板指,平紧贴于叩击部位表面,右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节。   

2.顺序正确:首先检查前胸,由锁骨上窝开始,自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊,其次检查侧胸壁,嘱被检查者举起上臂置于头部,自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部,嘱被检查者向前稍低头,双手交叉抱肘,自上至下进行叩诊,叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化。

肺部听诊方法和内容

①听诊方法:嘱受检者微张口,稍做深呼吸,注意每个部位听诊1~2个呼吸周期。

②听诊顺序:一般由肺尖开始,自上而下,从外向内,从左向右,由前胸到侧胸及背部(部位同叩诊,前胸、侧胸在每个肋间,至少应听诊3个部位,后胸每个肋间至少2个部位),左右对称部位进行对比听诊。

③呼吸音:A.支气管呼吸音:正常人在喉部、胸骨上窝和背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近可听到此种呼吸音。如在其他部位听到支气管呼吸音,则为异常。B.肺泡呼吸音:正常人除了支气管呼吸音及支气管肺泡音分布部位外,其余肺部均为肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增强,、减弱或消失,呼气音延长,呼吸音增粗均为异常。C.支气管肺泡呼吸音:此种呼吸音为支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合呼吸音。正常人在胸骨两侧第1、2肋间隙,肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听到此种呼吸音。如在其他部位听到支气管肺泡呼吸音则为异常。

④啰音:是呼吸音以外的附加音。可分为干啰音和湿啰音。正常人听不到啰音。

⑤语音共振:嘱受检者用一般的声音强度重复发“Yi”长音。正常可听到柔和、模糊的声音。检查时要在两侧胸部对称部位比较听诊,如发现增强、减弱则为异常。

⑥胸膜摩擦音:听诊胸膜摩擦音通常部位是腋中线胸部的下部,正常人无胸膜摩擦音。

肝脏上界的叩诊

沿右锁骨中线,由肺区向下叩至腹部。当由清音转为浊音时即为肝上界。

汞柱血压计测量上肢血压的方法

血压(间接测量法)

(1)检查血压计;关键:先检查水银柱是否在“0”点。

(2)肘部置位正确;肘部置于心脏同一水平。

(3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜;气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂,其下缘在肘窝以上约2~75px,肱动脉表面。

(4)胸件置于肱动脉搏动处(不能塞在气袖下)。

(5) 向气袖内充气,边充气边听诊,肱动脉搏动声消失,水银柱再升高20~30mmHg后,缓慢放气,双眼观察汞柱,根据听诊和汞柱位置读出血压值
 楼主| 发表于 2018-4-2 23:21 | 显示全部楼层
考纲要求:一、手术区消毒、铺巾

1号题:

患者男性25岁,拟行甲状腺次全切除术,请你作手术区消毒(手术区消毒在医学模拟人上操作)

①消毒区域(范围)正确(4分)

上至下颌、下口唇线(2分),

两侧至颈、颈项交界及锁 骨上窝(1分),

下至两乳头连线(1分)。

②持消毒器械方法正确(2分)手持消毒钳夹住消毒纱块,浸蘸适量消毒液。

③消毒方法正确(4分)

自手术区切口线两侧依次向周围消毒至整个手术区,先用2.5%-3%的碘酊涂擦,待碘酊干后用70%酒精涂擦2遍,将碘酊擦净(3分)。

消毒毕,再用消毒液擦手1次(1分)。

2号题:

患者女性,45岁,胃癌。拟经上腹正中切口行手术治疗。假设你已完成术前刷手,现由你进行手术区消毒、铺无菌手术巾(手术区消毒在医学模拟人上操作)(20分)

①消毒区域(范围)正确(4分)

上至胸乳头连线(1分),

下至大腿中上三分之一处(1分),

两侧至腋前线之间范围(2分)。

②持消毒器械方法正确(2分)

手持消毒钳夹住消毒纱球(1分),

浸蘸适量消毒液(1分)。

③消毒方法正确(4分)

自手术切口线两侧依次向周围消毒至整个手术区(3分)。

先用2.5%-3%的碘酊涂擦,待碘酊干后用70%酒精涂擦2遍,将碘酊擦净

消毒毕,再用消毒液擦手1次(1分)。

④铺无菌巾(6分)。

用4块无菌巾,每块的一边对折少许(2分)。

以顺序(对侧、下侧、头侧、手术者)在切口每侧铺盖一块无菌手术巾(3分),

盖住手术切口周围,然后用布巾钳将交角夹住(1分)。

⑤提问(4分):

A、手术切口铺无菌巾单的原则是什么?(2分)

答:原则是:除手术野外,至少要有2层无菌布单遮盖。

B、简述大单巾的覆盖范围。(2分)

答:大单巾头端应盖过麻醉架,两侧和足端都应垂下超过手术台边30cm。

注意:铺巾顺序:已穿手术衣:先铺自己再相对不洁区,再最后两侧。

未穿手术衣:对侧、下侧、头侧、你这侧。

考纲要求:二、手术刷手法(较少考,口述为主,考场没水)

肥皂水刷手:

1.准备:检查刷手衣、换鞋、修剪指甲、衣袖挽至肘上10cm:

2.用肥皂擦洗,两上肢交替进行刷洗;共刷洗三次,刷完一次用肥皂水冲去泡沫。第一遍,肘上10cm,第二遍8cm,第三遍6cm。时间共十分钟。

3.保持拱手姿势(手高肘低)

4.擦干:无菌小毛巾由手向前臂、肘部、上臂(肘上6cm)的顺序擦干。

5.将手、前臂到肘上6cm浸泡在70%酒精中。共五分钟。手臂浸泡后保持拱手姿势待其自然风干。

考纲要求: 三 、穿脱手术衣

真题:穿、脱手术衣(8分)

穿衣

1.取衣正确(2分) 手提衣领两端,抖开全衣。

2.抖开双手穿入正确(2分):抖开衣后双手同时伸入袖筒。

3.结腰带正确(1分)提出腰带双手交叉向对侧后,让他人系结。

脱衣:如接台手术时脱衣与脱手套顺序与方法正确(3分)。

巡回护士将手术衣由肩部向肘部翻转(应先脱衣,再脱手套)。

考纲要求:四、戴无菌手套(8分)

①开包正确(1分);

防止包内侧清洁面的污染。

②取手套正确(2分);

从手套包内取出手套,捏住手套反折处。

③第一只手套戴法正确(2分);

右手对准手套五指插入戴好,并将右手四个手指插入另一手套反折处。

④第二只手套戴法正确(2分);

左手顺势戴好手套,两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。

⑤戴好手套后双手位置姿势正确(1分)。

双手、前臂置手胸前向上,不能接触胸腹部,防止污染。

考纲要求:五、手术基本操作:切开、缝合、结扎、止血

真题:患者男性,35岁,半小时前被刀刺伤左臂,来院急诊,见左前臂伸侧约有4厘米长创伤,需作扩创止血.缝合术(在医学模拟人上操作)(提示:操作前先检查准备所需物品,以皮肤代用品进行缝合)(20分)

1.准备工作(2分)

消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜,外用生理盐水、75%酒精、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布,垫枕一只(将垫枕包布划破4厘米,代替皮肤创伤)。

2.戴无菌手套(5分)

打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。(3分)

3.清洗去污,伤口处理(5分)

除去伤口周围污垢油脏物,用外用生理盐水清洗创口周围皮肤,消毒伤口,必要时可扩大伤口,再用双氧水反复清洗、止血。

4.缝合伤口(在皮肤代用品上操作)(6分);

需缝合4针,用持针器打结(助手帮助剪线)。

每针1.5分,如果出现假结或滑结不能得分。

5.缝合后伤口处理(5分);

用75%酒精在已缝合伤口上消毒一次,再以无菌纱布或棉垫复盖伤口,胶布固定。

考纲要求:六、清创术

真题:患者男性,20岁,右前臂被利器刺伤后2小时来诊,现请你实施清创术(在医学模拟人上操作) (20分)

1.准备工作(2分)清创术物品常规准备:消毒钳、镊子、缝合器械(持针器、已穿好线的三角针、缝合线)、剪刀、外用生理盐水、双氧水、消毒纱布、棉垫、胶布、绷带、夹板等。(遗漏一项必需品扣0.2分)

戴无菌手套:打开手套包,取出手套,左手捏住手套反折处,右手对准手套5指插入戴好。(2分)

2.考官指定考生戴无菌手套(4分)。

如在戴手套过程中,手套被污染,扣2分。已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部向上翻至袖口上。(2分)

用生理盐水纱布球清洗创口,再消毒皮肤一遍。(1分)

用干纱布覆盖伤口,用酒精消毒周围皮肤。(1分)

3.考生做清创术(12分)

仔细检查伤口内各层受损组织,除去凝血块和破碎的组织,缝扎活动的出血点,清除失活组织。(2分)

在伤口外周,距边缘的1-2cm做局部浸润麻醉。(2分)

消毒皮肤,外加包扎。(2分)

4.提问: 清创术的目的? (2分)

逐层缝合伤口(在皮肤代用品上操作)(4分)(至少缝4针,出现假结或滑结每一项扣1分)。

答:清创术的目的在于使污染的伤口转变成或接近于清洁的伤口。从而能够当即缝合或延期缝合,争取达到一期愈合
 楼主| 发表于 2018-4-16 17:48 | 显示全部楼层
临床实用病例公式,建议收藏!
1. 慢性阻塞性肺疾病

老年人+咳、痰、喘→慢性支气管炎
进行性呼吸困难+桶状胸+过清音→肺气肿
老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能→COPD
慢性呼吸系统病史+右心衰体征→肺心病

2. 肺炎

青壮年+受凉+高热+湿啰音+铁锈色样痰→大叶性肺炎
婴幼儿+咳、喘+呼吸困难体征(鼻翼扇动+三凹征)→支气管肺炎
发绀+鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快→左心衰
肝大+双下肢水肿→右心衰
儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼→支原体肺炎

3. 支气管哮喘

青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音→支气管哮喘

4. 肺癌

中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽(or痰中带血)+毛刺(边缘不整齐)→肺癌

5. 呼吸衰竭

老年患者+慢性呼吸系统病史+紫绀+血气→呼吸衰竭
PaO2<60mmHg Ⅰ型呼衰
PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHg Ⅱ型呼衰
pH<7.35 酸中毒
pH>7.35 碱中毒
慢性呼吸系统病史+意识障碍→肺性脑病

6. 结核病、肺结核、结核性胸膜炎、肠结核

低热、盗汗、乏力、体重下降→结核中毒症状

咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转→肺结核
胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清→胸腔积液体征

结核中毒症状+胸腔积液体征→胸腔积液:结核性胸膜炎可能性大
肺结核病史+心包炎体征→结核性心包炎可能性大

心包炎体征:懒人医学考试中心提供
颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝→心包积液
心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝→缩窄性心包炎
陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏→泌尿系结核

膀胱刺激征:尿频、尿急、尿痛

7. 胸部闭合性损伤 (肋骨骨折、血胸和气胸)

胸外伤+骨擦音→肋骨骨折

胸外伤+广泛皮下气肿(or握雪感)+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体→张力性气胸

胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影→胸腔积液(血胸)

8. 高血压

高血压病史+血压显著增高(收缩压≥200mmHg)+靶器官功能障碍→高血压危象

9. 心律失常

心悸眩晕+气短+胸部不适+短绌脉+窦性P波消失→心房颤动
心悸+二联律(三联律)+第一心音增强+P波提早出现(QRS波提早出现)→期前收缩

意识丧失、抽搐或发绀+呼吸停止+瞳孔散大+心音、脉搏、血压消失+ QRS波群与T波消失→心室颤动

青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ ECG(QRS波室上型+未见明显P波)→阵发性室上速

10. 冠心病

中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高→心梗

① V1-V6 广泛前壁心梗
② V1-V3 前间壁心梗
③ V3-V5 局限前壁心梗
④ Ⅱ、Ⅲ、AVF 下壁心梗

中老年患者+吸烟史+胸痛3-5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移→心绞痛

11. 心力衰竭

高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大→左心衰

水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加) +胸腔积液+肝大、肝颈征(+)→右心衰

12. 心脏瓣膜病

主要瓣膜杂音
出现时期 开关瓣 杂音性质
二狭 舒张期 开 隆隆样
二闭 收缩期 关 吹风样
主狭 收缩期 开 喷射样
主闭 舒张期 关 叹气样

例如:胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)→主动脉瓣关闭不全懒人医学考试中心提供

13. 休克

出血+ P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小→失血性休克

P>100次/分+R>20次/分+Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg→休克早期

青年+上感染症状+急性左心衰+心大→心肌炎

P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉→休克体征

左心衰+休克体征→心源性休克

14. 先天性心脏病

小儿+胸骨左缘2-3肋间收缩期喷射性杂音+第二心音增强或亢进+肺门“舞蹈症” →房间隔缺损

小儿+胸骨左缘第3-4肋间能扪及收缩期震颤+3-4肋间Ⅲ~Ⅳ级反流性杂音;第二心音(P2)增强+左房、左右室增大→室间隔缺损
小儿+胸骨左缘第2肋间响亮的连续性机器样杂音+ P2亢进+左、右心室增大→动脉导管未闭

青紫+杵状指(趾)+蹲踞现象+缺氧发作+靴形心影→法洛四联症

15. 感染性心内膜炎

发热+非特异性症状(脾大、贫血、杵状指)+动脉栓塞+心脏杂音+周围体征+“耳垂组织细胞”现象→感染性心内膜炎

16.心肌疾病

充血性心力衰竭+心脏扩大+心律失常→扩张型心肌病

青壮年+心悸+易疲劳、晕厥+胸骨左缘收缩中晚期喷射性杂音+心室壁不对称性肥厚→肥厚型心肌病

17. 心包疾病

胸痛+呼吸困难+心包压塞+心包摩擦音+心包积液→急性心包炎

劳力性呼吸困难+颈静脉怒张+肝大腹水+Kussmaul征+收缩压降低、脉压变小+窦性心律→缩窄性心包炎

18. 周围血管疾病

大隐静脉瓣膜功能实验(Trendelenburg试验)阳性→大隐静脉瓣膜功能不全

深静脉通畅实验(Perthes试验)阳性→深静脉不通畅

交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)阳性→交通静脉不通畅

肢体抬高试验(Buerger试验)阳性动脉造影+→血栓闭塞性脉管炎

19. 胃食管反流病

反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带→反流性食管炎

20.胃炎

饮食不洁或刺激物+腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病→急性胃炎

21.消化性溃疡

周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便+饱餐痛→胃溃疡
周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便+夜间痛或空腹痛→十二指肠溃疡

22. 溃疡性结肠炎

脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡,多发息肉“→溃疡性结肠炎


23.肛门、直肠良性病

肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬→血栓性外痔

24.肝硬化

中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性→肝硬化
中年患者+上消化道出血+肝硬化→食管胃底静脉曲张破裂出血


25. 胆石病、胆道感染

Charcot三联征+B超(强回声光团)→胆石症+化脓性胆管炎+梗阻性黄疸

26. 急性胰腺炎

暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+ WBC ↑+血钙↓+AST↑→急性胰腺炎

胰腺炎+Grey-Turner征(左侧腹青紫斑) 、Cullen征(脐周青紫斑)+ 腹穿(洗肉水样)→急性胰腺炎(出血坏死型)

27. 急腹症

(急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔)

转移性右下腹痛+麦氏点压痛+ WBC↑、N↑→ 急性阑尾炎

阴道出血+绒毛膜促性腺激素(+)+停经史+剧烈腹痛→宫外孕(异位妊娠)

溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体→溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)

腹痛、吐、胀、闭+香蕉/液平→肠梗阻

女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物→卵巢囊肿蒂扭转

刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)→急性盆腔炎

28. 口炎

白色乳凝块样块物+不易拭去+无全身症状→鹅口疮

发热+黄白色纤维素性渗出物+累及上腭及咽部+局部疼痛→疱疹性口腔炎

发热+灰白色假膜+易拭去→溃疡性口腔炎

29. 肠梗阻

腹痛+呕吐(呕吐物为肠及十二指肠内容物)+停止排便排气→高位肠梗阻

腹痛+呕吐(呕吐物为粪样)+腹胀明显+肠鸣音亢进→低位肠梗阻

30. 消化系统肿瘤

(食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌)

喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感→食管或贲门癌

体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙→胃癌

体重下降+排便习惯改变+便潜血+CEA→结肠癌

乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+ A-FP↑+B超占位→肝癌

无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张→梗阻性黄疸:胰头癌可能性大

31. 腹外疝

老年男性+腹压增高+右下腹肿物(站立明显,平卧缩小)+进入阴囊→腹股沟斜疝

32. 病毒性肝炎
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(甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎)

发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)→急性黄疸型肝炎


33. 细菌性痢疾

脓血便+里急后重+发热→腹泻(原因待查,慢性菌痢可能性大)

34. 艾滋病

发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗HIV(+)→艾滋病

35. 水痘

椭圆形小水泡+疱液先透明后浑浊+2-3日溃败结痂+皮疹向心性分布→水痘

36.流行性腮腺炎

腮腺肿大+食酸性食物胀痛加剧+血清特异性IgM抗体阳性→流行性腮腺炎

37.流行性乙型脑炎

高热+头痛、恶心、呕吐+脑实质受损→流行性乙型脑炎

38.猩红热

发热+咽峡炎+皮疹+咽拭子检测到溶血性链球菌→流行性乙型脑炎

39. 腹部闭合性损伤(胆、肝、脾、肠、肾损伤)

右上腹外伤史+右上腹腹痛(向右肩放射)+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白↓→肝破裂

左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血→脾破裂

腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体→腹部闭合性损伤:肠管破裂

腰部外伤+血尿→肾外伤

40. 一氧化碳中毒

火炉+樱桃红→一氧化碳中毒

41. 有机磷中毒

农药接触史+大蒜味+瞳孔呈针尖+肌颤→有机磷中毒

42. 破伤风

肌强直、发硬+全身肌群阵发性强烈痉挛+破伤风杆菌→破伤风

43. 四肢骨折和大关节脱位

青年或中年+伤侧疼痛、肿胀及功能障碍+并发桡神经或肱动脉损伤→肱骨干骨折

儿童+手掌着地+肘后三角正常+爪形手→肱骨髁上骨折

老年人+侧面“餐叉样”畸形+正面“枪刺样”畸形→Colles骨折
妈妈拉儿子+桡骨头处有压痛+X线检查阴性→桡骨头半脱位

公共汽车+二郎腿+剧烈疼痛+患肢明显畸形+股骨大粗隆上移征象→髋关节后脱位

44. 颅底骨折

熊猫眼征(兔眼征)+鼻漏→颅前窝骨折
耳后乳突区瘀斑+耳、鼻漏→颅中窝骨折
耳后及枕下部、咽后壁瘀斑→颅后窝骨折

45. 腰腿痛和颈肩痛

颈、肩部疼痛向上肢放射+颈部僵硬、上肢麻木+上肢牵拉试验阳性+压头试验阳性→神经根型颈椎病

颈性眩晕、突然摔倒+视觉障碍+耳鸣、听力降低→椎动脉型颈椎病

50岁人群+肩部进行性疼痛向颈部和上臂中部发射(早期)+夜间明显+肩关节僵硬、活动受限(晚期)+X线摄片→肩关节周围炎

腰痛及坐骨神经痛+直腿抬高试验及加强试验阳性→腰椎间盘突出症

40岁(+)+神经源性间歇性跛行+腰腿痛+马尾神经受压症状→腰椎管狭窄症
 楼主| 发表于 2018-4-24 19:46 | 显示全部楼层
一、发热

1、病因诱因:有无受凉、创伤?

2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?

3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:

7、药物过敏史、手术史

二、头痛

1、病因诱因:

2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?

3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:

7、药物过敏史、手术史

三、胸痛

1、病因诱因:

2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?

3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解?

6、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?

7、药物过敏史、手术史

四、腹痛

1、病因诱因:

2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?

3、伴随症状:有无腹泻便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?

7、药物过敏史、手术史

五、关节痛

1、病因诱因:

2、主要症状特点:起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系?

3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?

7、药物过敏史、有无关节手术史?

六、水肿

1、病因诱因:

2、主要症状特点:水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?)有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系?

3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?

7、药物过敏史、手术史

七、呼吸困难

1、病因诱因:

2、主要症状特点:起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质?(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难?)缓解因素?和体位、时间的关系?

3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状?)、咯血(咯血量及血液性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?

7、药物过敏史及其他过敏史?

八、咳嗽咳痰

1、病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?

2、主要症状特点:咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?

3、伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史?

7、药物过敏史

九、咯血

1、病因诱因:支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、主要症状特点:咯血的性质(咳出还是呕出?)咯血的量?血液的颜色与性状?

3、伴随症状:有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰?有无皮肤粘膜出血?是否伴黄疸

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?有无结核病史及结核病人接触史?个人工作史和吸烟史?

7、药物过敏史

十、恶心呕吐

1、病因诱因:

2、主要症状特点:发作急缓(持续性?间歇性?)恶心和呕吐的病程?呕吐的程度?频率?呕吐物的量、颜色、气味、性状?呕吐的前驱症状(吐前恶心?不伴恶心,突发性喷射状呕吐?)呕吐与进食的关系?

3、伴随症状:有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有无皮肤、巩膜黄染?有无头痛、头晕、意识障碍?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6相关病史:既往有无类似病史?既往有无不洁食物史、传染病接触史?有无消化系统性疾病?有无高血压和头部外伤史?有无腹部手术史?有无肝肾疾病、神经官能症?末次月经是否正常(注意早孕)?

7、有无服药史及药物过敏史?

十一、呕血

1、病因诱因:饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。

2、主要症状特点:呕血的病程(初发?复发?)首发时间、发作次数、持续时间?呕血量、颜色、性状?

3、伴随症状:有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少?(了解出血量对全身的影响?)有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸?有无皮肤巩膜黄染?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无摄入粗糙食物史或异物?有无剧烈呕吐?有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?有无血液病?有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史?

7、有无药物过敏史及消化道手术史?

十二、便血

1、病因诱因:

2、主要症状特点:便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质(持续性?间歇性?)每次持续时间?每日便血次数?便血量?血液颜色?与大便的关系(相混?不相混?)便血形式(与大便一起排出?便后滴出?喷射性?纸巾上有鲜血?)注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。

3、伴随症状:有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无剧烈呕吐史?有无消化系统疾病、肛肠疾病(肛瘘、内痔、直肠息肉)、血液病、心血管病?有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史?有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史?

7、有无药物过敏史及胃肠手术史?

十三、腹泻

1、病因诱因:

2、主要症状特点:起病急缓?病程?性质(持续性?间歇性?复发性?)大便的次数和每天大便的量?粪便的性状、颜色?

3、伴随症状:是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状(里急后重)、恶心呕吐、腹胀及脱水症状?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无不洁食物史?近期有无腹泻病人接触史?有无消化系统疾病?有无服泻药史?流行病学史?

7、有无药物过敏史及胃肠手术史?

十四、黄疸

1、病因诱因:

2、主要症状特点:起病缓急、病程(进行性、波动性、间歇性、复发性?)皮肤巩膜黄染程度及色泽?是否伴陶土样便?是否伴浓茶色或酱油色尿?注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

3、伴随症状:是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力?是否有体重下降?是否有蜘蛛痣、皮下出血?

4、全身状态:发病以来体重和睡眠、大小便变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无肝炎或肝炎病人接触史?有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病?

7、药物过敏史

十五、消瘦

1、病因诱因:体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦

2、主要症状特点:体重下降的时间和范围?食欲变化(亢进、正常、减退?)

3、伴随症状:是否伴发热(低热)、怕热多汗、盗汗?大小便次数是否正常?是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻?

4、全身状态:发病以来体重和睡眠是否正常?

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病?有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病?

7、过去有无服用减肥药?有无药物过敏史?

十六、心悸

1、病因诱因:心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症

2、主要症状特点:心悸病程、性质(间歇性或阵发性)?发作频率?持续时间?缓解因素?进展性况?与体力活动关系?

3、伴随症状:是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症?有无烟酒嗜好?

7、药物过敏史

十七、惊厥

1、病因诱因:特发性(癫痫)、症状性(各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍)

2、主要症状特点:惊厥发作形式(全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐)、发作时间、持续时间、缓解因素?

3、伴随症状:是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失?

4、全身状态:

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无脑部外伤史?有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?

7、药物过敏史

十八、意障

1、病因诱因:急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病

2、主要症状特点:发病急缓?昏迷前有无前驱症状?意识障碍的程度?过程(时轻时重?波动性大?清醒后再度昏迷?)四肢自主运动和肌张力如何?

3、伴随症状:是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等?并注意这些症状与意识障碍的先后次序。

4、全身状态:

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关疾病:既往有无类似病史?有无心、肝、肺、肾等慢性疾患?有无糖尿病、高血压及脑部疾病?

7、有无药物过敏史?有无烟酒嗜好?

十九、少尿

1、病因诱因:肾前性、肾实质性、肾后性

2、主要症状特点:每天排尿次数及尿量?小便颜色?

3、伴随症状:是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史?

7、药物过敏史

二十、多尿

1、病因诱因:高渗性多尿、低渗性多尿

2、主要症状特点:每天的排尿次数及尿量?夜间排尿的次数和夜间尿量多少?

3、伴随症状:是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠及大小便情况?

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无结核、肿瘤、肝肾病史?有无糖尿病?

7、近期有无服用利尿剂?有无药物过敏史?

二一、血尿

1、病因诱因:

2、主要症状特点:小便的颜色、性质(全程血尿、初始血尿、终末血尿)?

3、伴随症状:是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便情况?

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无类似病史?有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史?

7、药物过敏史

二二、休克

1、病因诱因:失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。

2、主要症状特征:起病缓急,进展速度?病程?血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。

3、伴随症状:是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛,高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状?

4、全身症状:发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过?曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史:既往有无出血史贫血史和外伤史?有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史?有无急性感染和传染病史?有无糖尿史?有无输血史和特殊用药史?

7、有无药物过敏史?
 楼主| 发表于 2018-4-24 19:47 | 显示全部楼层
考官应对宝典
体格检查
测血压
1.动脉血压测量方法有几种?
直接测压法和间接测压法。
2.何谓高血压
年龄在18岁以上成人,采用标准测压法,至少3次非同日血压达到或超过140/90mmhg,或仅舒张压达到或超过90mmhg,即可认为高血压,仅收缩压达到或超过140mmhg,称收缩期高血压。

测体温
1.何谓稽留热?
是指患者体温维持在39-40℃以上的高水平达数天或数周,24小时内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。

眼的检查
1.眼检查包括哪些内容?
包括视力检查,瞳孔检查、集合反射、瞳孔对光反射(直接、间接)、眼球运动等
2.眼球运动检查的意义?
眼球运动检查六条眼外肌的运动功能,若某一方向运动受阻,提示该对配偶肌功能障碍和支配该对配偶肌眼神经麻痹。
3.双侧瞳孔对光反射迟钝或消失,多见于何种病人?
多见于昏迷病人。
4.直接和间接角膜反射均消失常见于哪对颅神经损害?
三叉神经

浅表淋巴结检查
1.浅表淋巴结有哪些?
头颈部淋巴结群,上肢淋巴结群,下肢淋巴结群
2.肺癌、胃癌、乳腺癌最易转移至何处浅表淋巴结?
肺癌多见于锁骨上或腋窝淋巴结群转移,尤以右锁骨上转移为多见。胃癌多见于向左锁骨上淋巴结转移。乳腺癌多见于转移至腋窝淋巴结。
3.腹股沟淋巴结肿大且有触痛首先考虑什么?
首先考虑下肢、会阴部炎症的问题。
4.体检时发现浅表淋巴结肿大,应注意什么?
应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连,局部皮肤有无红肿、印痕、瘘管等。

颈部-甲状腺检查
1.甲亢重点检查哪些内容?
眼(是否有突出症),甲状腺视诊(大小、对称性),甲状腺触诊(大小、质地、有无结节和震颤),甲状腺听诊(有无血管杂音),手指震颤检查。
2.典型甲亢症,检查时触诊、听诊有何发现?
触诊:甲状腺肿大,质地柔软,并在其左右叶上下极可能触到震颤。听诊:肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音。
3.何谓甲状腺的冷结节?其临床意义是什么?
冷结节是指甲状腺肿块扫描图上呈无浓集碘功能的结节。冷结节的癌变发生率较高,建议手术治疗。

颈部-气管检查
1.导致气管向右偏移的胸部病变可能有哪些?
左侧大量胸腔积液,积气,纵膈肿瘤以及甲状腺左叶肿大,或右侧肺不张、肺硬化、右胸膜粘连等。

乳房检查
1.乳房视诊主要内容有哪些?
1)观察两侧乳房是否对称。
2)乳房表面情况:皮肤颜色、皮下浅表静脉、皮肤有无红肿、橘皮征、酒窝征。
3)乳头:位置、大小、对称、内陷。乳头有无溢液
2.什么原因导致乳房皮肤橘皮样改变?
多见于癌肿引起乳房局部皮肤水肿。为癌细胞浸润阻塞皮肤淋巴管所致,因毛囊和毛孔明显下陷,故局部皮肤呈橘皮样改变。
3.近期乳头内陷提示什么?
提示肿瘤可能。

胸部检查-视诊
1. 胸廓形态视诊内容?
主要为:正常胸,不正常胸:桶状胸、扁平胸、佝偻病胸、胸廓一侧变形、脊柱畸形引起的胸廓改变。
2.何谓鸡胸?常见于什么病?
胸廓的前后径略大于左右径,其上下距离较短,胸骨下端常前突,胸廓前侧壁肋骨凹陷称为鸡胸。常见于佝偻病患儿。
3.什么是陈-施呼吸?见于什么情况?
又称潮式呼吸,见于呼吸中枢兴奋性降低,如脑出血、脑炎、脑肿瘤。

胸部检查-触诊
1.胸廓扩张度检查临床意义?
正常人两侧胸廓扩张度应相等,若一侧胸廓扩张度受限,可见于大量胸腔积液,气胸,胸膜增厚和肺不张等。
2.语音震颤检查的原理是什么?
当被检者发出语音时,声波起源于喉部,沿气管,支气管,肺泡,传达胸壁引起共鸣的振动,可有检查者的手触及,故又称触觉震颤,根据其振动的增强或减弱,可判断胸内病变的性质。
3.语音震颤减弱和增强的临床意义?
减弱:主要见于肺气肿,阻塞性肺不张,大量胸腔积液或气胸,胸膜高度增厚粘连等。
增强:大叶性肺炎(实变期),大片肺梗死,空洞型肺结核肺脓肿

胸部检查-叩诊
1. 肺上界叩诊正常人宽度?肺上界变狭,变宽的临床意义?
肺上界叩诊为肺尖的宽度,正常人5-6厘米,肺上界变窄,常见于肺结核所致的肺尖浸润,纤维性变及萎缩;肺上界变宽,叩诊稍呈过清音,常见于肺气肿的病人。
2.肺下界移动度范围正常值是多少?减少说明什么问题?
6-8厘米,减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等。

胸部检查-听诊
1.哪些部位听到支气管呼吸音属于正常呼吸音?
支气管呼吸音正常部位:喉部,胸骨上窝,背部6、7颈椎,及第1、2胸椎附近。
2.支气管肺泡呼吸音正常位置?
胸骨两侧第1、2肋间,肩胛区第3、4胸椎水平后部
3.胸膜摩擦音的听诊部位?如何与心包摩擦音鉴别?
在患侧胸壁的前下侧。当患者屏住呼吸时,胸膜摩擦音即消失,而心包摩擦音与心脏搏动有关。

心脏检查-视诊
1.右心室增大时,心尖搏动有何变化?左心室增大时,心尖搏动有何变化?
右心室增大心尖搏动向左侧移位,但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位,可达腋中线。
2.心前区隆起常见于什么病?
提示心脏增大,多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病。

心脏检查-触诊
1.心包摩擦感触诊满意条件?
坐位、前倾位、收缩期、呼气末。
2.心尖搏动增强见于哪些疾病?
见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时。
3.临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变,对不对?为什么?
对。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变,因为心脏瓣膜病变尤其是主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭均可引起震颤。

心脏检查-叩诊
1.何谓梨型心,提示什么病?
叩诊时胸骨左缘2、3肋间心浊音界增大,心腰丰满或膨出,心浊音界似梨型,提示二尖瓣狭窄。
2.心脏叩诊疑为心包积液,则叩诊时被检者体位应注意什么?
疑为心包积液,叩诊时令被检者改变体位,叩出心浊音界变化。即:卧位时心底部浊音界增宽,坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样。

心脏检查-听诊
1.胸骨左缘第2肋间听到连续机械样杂音,首先考虑什么病?
先天性心脏病(1分),如动脉导管未闭(1分)。
记忆方法(动机不良)
2.心尖区收缩期杂音记录为3/6级是什么意思?能否判断有器质性心脏病?
3/6分子3表示杂音响度为3级,分母6为杂音强度采用Levine6级分级法,3/6级杂音多为心脏有器质性病变。
3.主动脉瓣关闭不全,在主动脉瓣听诊区可闻及什么杂音?
可闻及叹息样、递减型舒张期杂音,向胸骨左下方及心尖区传导。

腹部检查-视诊
1.腹部视诊时应注意哪些内容?
腹部外形:平坦、凹陷还是膨隆,腹部静脉有无充盈或曲张,腹式呼吸运动,胃肠型和蠕动波,腹壁其他情况:皮疹、腹纹、疤痕等。
2. 病理性全腹部膨隆可见于什么情况?
腹腔大量积液,腹内积气(气腹),肠积气(如肠梗阻),腹内巨大包块。
3.门静脉高压显著时,腹部可见怎样的腹壁静脉曲张?
腹部可见一簇以脐为中心向四周放射静脉曲张,有人形容为水母头。常在此听到静脉血管杂音。
4.门脉高压症患者腹壁静脉曲张时检查静脉血流方向有何特点?
脐以上血流方向由下向上,脐以下血流方向由上向下。即腹壁静脉曲张常以脐为中心,向四周放射状伸展,如水母头状。

腹部检查-触诊
1.腹部触诊应重点检查哪些内容?
腹壁肌肉紧张度,有无压痛、反跳痛,有无腹部包块。
2.炎性包块肿瘤性包块在腹部触诊时有什么区别?
炎性包块常有触痛和腹肌紧张,不易推动。肿瘤性包块一般情况下触痛不重,与肝脾肾有关者可随呼吸移动。
3.肝上下径正常值是多少?
9-11cm。
4.右肋缘下触及肝缘时要注意哪些内容?
肝缘距肋缘的距离,肝脏表面质地、光滑度、有无结节、压痛。
5.正常人腹部能触到哪些脏器?
肝脏(瘦人),肾脏(右肾),充盈的膀胱,乙状结肠(有干结的大便时)。
6.腹膜刺激征包括哪些临床体征及临床意义?
包括肌紧张、压痛、反跳痛。提示局部或弥漫性腹膜炎
7. 脾肿大分为轻中高三度?
脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大;超过2cm至脐水平线以上为中度肿大,超过脐水平线或前正中线为高度肿大。

腹部检查-叩诊
1.一侧肋脊角叩痛考虑什么?两侧肋脊角叩痛考虑什么?
一侧考虑:肾周围炎、肾结石、肾结核。两侧:肾炎、双侧多囊肾。
2.叩诊胃泡鼓音区缩小或消失说明什么问题?
可能由于左侧胸腔积液,大量心包积液,或中度脾肿大及肝左叶肿大等疾病,也可见于急性胃扩张或溺水者。

腹部检查-听诊
1.何谓肠鸣音正常,亢进,消失?
正常肠鸣音,每分钟4-5次;亢进:每分钟10次以上且响亮、高亢;消失:3-5分钟听不到肠鸣音。
2.如何区别动脉性和静脉性血管杂音?
动脉性杂音常在腹中线或腹部一侧,分收缩期和舒张期;静脉杂音常在脐周或上腹部,为连续性嗡鸣音。

神经系统检查
1.一侧大脑中动脉出血时,哪侧肢体瘫痪?为什么?
对侧肢体瘫痪,因脑神经交叉后支配对侧肢体。
2.神经反射检查方面主要检查哪些内容?
深浅反射,锥体束病理反射,和脑膜刺激征。
3.什么叫下运动神经元?受损时体检有什么发现?
下运动神经元由脊髓前角细胞,颅运动神经核及其发出的神经轴突组成。受损时体检表现为:肌张力下降,腱反射引不出,病理反射阴性。
4.正常人能否出现巴氏征阳性?
一岁半以内的婴儿由于神经系统发育未完善,可出现巴氏征阳性;一岁半以后如再出现阳性则为异常,提示锥体束病变。

基本技能操作
手术区消毒
1.甲状腺次全切除术消毒范围?
上至下颌、下口唇线,两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝,下至两乳头连线。
2.铺好的4块无菌巾是否可以移动?
可以,手术巾可以向外移动,不可向内移动。移动幅度不能很大。

换药
1.健康肉芽组织的表现?
肉芽组织呈新鲜粉红色或红色;颗粒少,分泌物少;触之易出血。
2.破伤风为什么要用过氧化氢冲洗?
可防止局部出现缺氧环境。
3.气性坏疽伤口换药注意什么?
换药时注意隔离;焚烧污物;器械特殊消毒。

吸痰术
1.吸痰术的注意事项?
严格执行无菌操作,吸痰管每次更换,吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况。

插胃管
1.鉴定胃管是否插入胃内的方法?
1)胃管末端置入盛水碗内观察有无气泡溢出
2)试抽胃液
3)向围观内注入空气,同时用听诊器于胃部听诊。

插尿管
1.为什么男性病人导尿,要将阴茎提起到一定角度?
因为男性尿道较长,有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯,提起阴茎到一定角度可减少尿道弯曲,以便导尿管插入。
2.留置导尿适应症?
尿潴留;病情需要或观察每小时尿量变化;盆腔器官手术前准备;膀胱冲洗;泌尿系统术后。
3.当治疗需要较长时间留置导尿管时,应注意什么?
每日清洁尿道口,并进行膀胱冲洗,以防逆行感染;长期留置尿管者每1-2周更换导尿管一次,拔管前3天应定时夹闭导尿管,每2小时放尿一次,以利于拔管后膀胱功能的恢复。
4.如膀胱高度充盈,第一次导尿不超过多少?为什么?
不超过1000毫升,以免出现血尿或虚脱。

胸穿
1.胸穿术后注意事项?
术后严密观察有无并发症(1分);如气胸、出血、继发感染(2分)。如有并发症对症处理。
2.气胸连续抽气达4000毫升扔抽不尽时如何处理?
考虑肺不张并交通性气胸,需改用其他方法如闭合性引流排气或负压引流排气进行治疗。
3.穿刺进针为什么从肋骨上缘进入?
因为肋骨下缘有神经、血管,肋骨上缘进针可避免损伤神经、血管。

腹穿
1.诊断性穿刺,抽出的腹水应进一步做哪些检查?
立即送验腹水常规,生化,细菌培养,如为血性腹水还需送检脱落细胞。
2.肝硬化病人一次放腹水最多不能超过多少?放腹水过程中病人可能发生哪些变化?
一般情况下不超过3000毫升,在放腹水过程中病人可有头晕、心悸、气促、面色苍白等变化。
3.大量放腹水后应行什么特殊处理?
应束以多头腹带,以防腹压骤降,内脏血管扩张引起休克

急救止血
1.止血带一般多少时间放松一次?结扎止血带时间最长不超过多少小时?
一般应每小时放松一次,每次放松1-2分钟,止血带结扎时间最长不超过4小时。

清创术
1.清创术的目的?
把污染伤口变为清洁伤口,缝合组织,争取达到一期愈合标准。
2.清创术的最佳时间?
最佳时间一般在8小时以内。
3.开放性损伤的伤口具备什么条件争取清创一期缝合?
通常6-8小时以内者;伤口污染轻,<12小时者;头面部伤口在24-48小时以内者。

脊柱损伤搬运
1.脊柱损伤搬运原则?
保持伤员脊柱伸直位,严禁屈曲。
2.伴有颈椎损伤的伤员搬运应注意什么?
一人托住其头部,其余人协调一致用力将伤员平直地抬到担架或木板上,然后头部的左右两侧用软枕或衣物等固定。

简易呼吸器
1.在使用呼吸器过程中,捏压呼吸囊感觉阻力很大,除外呼吸器故障,最常见的原因是什么?如何处理?
可能原因是分泌物阻塞呼吸道。应立即吸痰,保持呼吸道通畅。
2.运用呼吸器的临床指征?
呼吸浅、慢不规则,极度呼吸困难,呼吸欲停或停止,意识障碍,呼吸频次大于35次/分。

吸氧术
1.吸氧的目的?
提高动脉血氧分压和饱和度,促进组织的新陈代谢,维持机体生命活动。
2.慢性呼吸衰竭病人治疗时,如何掌握吸氧浓度?
原则上给予低流量吸氧。
3.为什么大手术后常给吸氧?
通常情况下,麻醉及疼痛容易造成呼吸幅度受限,导致患者缺氧。
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