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本帖最后由 jsdfnicholas 于 2018-3-10 01:15 编辑
近日进行的一例硬膜下血肿微创钻孔引流术,其间出现一些小插曲,分享下我们的诊疗思维。
患者中年男性,因外伤示左侧额颞顶部硬膜下血肿,中线向右移位半厘米,入院时第二次CT示出血增加,做好开颅手术准备,但后面数次复查出血未进一步增加,患者神志清,伤后18天,患者诉头痛、头晕症状明显加重,左眼胀痛,视物不清,眼底镜示左侧视盘水肿,行头颅CT检查示血肿转变为等密度(亚急性),如下:
中线移位再胜之前,大于1cm,完善相关术前准备,在局麻下行微创穿刺血肿引流术(硬通道)。
手术顺利,术中顺利引流出陈旧性血液,如下:
术后复查CT如下:
片中所示左额颞顶部硬膜下血肿较前明显减少,中线较前复位。
但明眼人可以看到,左颞叶出现了条索状高密度影,长度可达3cm左右。
我们放大再看:
这里先说下手术的一些细节:
做过硬通道的兄弟们都知道,电钻把穿刺针送入后,顶端接激光针冲洗,侧孔接管放液,术中我们反复冲洗至引流液清晰透明,因为脑组织回弹,应该顶到了穿刺针上,以至在侧孔端回抽障碍,我们做了不明智的动作,稍用力回抽,以至于出现了少许脑组织(皮层损伤),而且,又进行了一个动作——同样从侧孔端用力注入NS。
这样做得后果在术中表现为新鲜血液引出,我们立即注入稀释的肾上腺素,并静脉推注血凝酶,做好开颅准备,立即复查头颅CT(如上)。
看到这样的片子,我们先是小松一口气,至少没有出现大的血肿,不用立即开颅;然后,我们对这个“高密度条索”做出了如下三种可能性分析:
1.原发性脑挫裂伤,因减压后显现,条索状为深部的挫伤出血顺脑沟显现出的SAH.
2.因我们的错误操作造成了局部皮层的损伤(挫裂伤),条索状为皮层出血顺脑沟显现出的SAH,深部的高密度团块可能为SAH的聚集。
3.深部的高密度团块及条索状高密度影都是脑挫裂伤,形成原因考虑为高压性冲水所致。
证明是SAH还是挫裂伤的方法大家都知道——择期复查CT。
所以,术后第二天,我们复查了CT,提取最重要的几张:
可以明确看到,不论是深部团块,还是条索状的高密度影周边都出现了水肿,挫裂伤就此明确!
原因呢,还是考虑为以上分析的第三条。为什么呢?
了解硬通道的兄弟们都知道,激光针的作用有二:开花状,可以尽可能冲洗到穿刺点周围的血肿;分流冲洗液,防止过强的水流直接损伤脑组织。我们平时常记得前者,而忽视了后者,在该病例中,在脑组织回弹已造成脑皮层受损的情况下再加上高压的水流,造成了不良的后果。试想就像拿着一支20ml的注射器插入脑组织中用力推注,达到现在这个结果已是万幸。
医路生涯路漫漫,谨小慎微浸真心!!!
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