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[专业资源] 急性肝衰竭:累及的主要器官系统及治疗

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发表于 2018-3-9 17:27 | 显示全部楼层 |阅读模式

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作者:骆玲 张琼方 张大志(重庆医科大学附属第二医院感染疾病科)

急性肝衰竭(ALF)是一种罕见的危及生命的疾病,病情发展迅速并影响多个器官系统功能,生存率低。早期识别病因及保护重要脏器功能对生存至关重要。

目前,ALF最常见死亡原因为多器官功能衰竭和严重败血症,因此,一旦诊断为ALF,应立即收入重症监护病房,密切监测并保护重要器官功能及防治感染。ALF病情进展迅速,应尽早评估并计划急诊肝移植手术。

一、消化系统 

ALF患者门静脉压力常会增高,一旦有食管胃底静脉曲张破裂出血,随之可能发生HE、肝肾综合征等,预后差。生长抑素类似物可使门静脉压力下降,通常作为门静脉高压性出血的治疗首选。一般来说,输注新鲜冰冻血浆仅用于严重凝血功能障碍、活动性出血或侵入性手术,通常维持INR<1.5。ALF常合并维生素K缺乏,推荐常规使用维生素K(5~10 mg)。如果纤维蛋白原<100 mg/dl,应给予冷沉淀。通常,ALF患者血小板的安全水平为20×10^9/L 以上,但是如进行有创操作或手术,应输注血小板使其水平上升至(50~70)×10^9/L。

二、神经系统

1.颅内高压/脑水肿 

颅内压> 20 mmHg即为颅内高压。ALF患者体内的氨不能通过肝脏正常代谢,血氨增高,游离的氨(NH3)能透过血脑屏障,当脑内NH3浓度明显升高,引发星形胶质细胞积聚谷氨酰胺,导致渗透物质缺失形成细胞毒性水肿,由此引发脑水肿。

甘露醇在进入体内后可使血浆渗透压上升、组织脱水,从而降低颅内压。在血浆渗透压<320 mOsm/L 的前提下,可通过静脉输注甘露醇溶液(0.5~1g/ Kg)来降低颅内压。然而,当颅内压>60 mmHg,甘露醇降颅内压效果明显降低。通过输注高渗盐水(3%),使血清钠离子浓度维持在145~150mmoL/ L之间,可有效升高跨血脑屏障所需的渗透压梯度,亦可降低颅内压。另外,将体温降至34℃ ~35℃也可达到降低颅内压的目的,而且可能因为氧化应激反应减弱而有缓解肝损伤的作用。但是,低温治疗可能增加感染、出血和心律失常的风险。一项回顾性研究显示低温疗法治疗3 /4 期HE患者,年轻患者(<25岁)生存率提高;然而,老年患者(>64岁)生存率降低。因此,尚需更多研究来确定低温常规应用的益处。

一般来说,颅内高压治疗目标是维持血氨<100 mmoL/ L、颅内压<20 mmHg 和脑灌注压>50 mmHg。然而,置入颅内压监测仪有可能导致颅内出血,且有多项研究证明颅内压处理对病死率无明显影响。

2.肝性脑病(HE) 

HE的治疗原则主要包括:积极去除诱因,如纠正电解质紊乱及酸碱失衡、止血、抗感染等;减少肠内氮源性毒物的生成与吸收,如口服乳果糖、益生菌制剂,口服利福昔明、甲硝唑等抗生素;视情况选择精氨酸等降氨药物以及酌情应用支链氨基酸。对于3 /4 期HE,需要气管插管保护气道,降低误吸风险。

三、心血管/肾脏 

约70% ALF患者有不同程度的急性肾损伤(AKI),其血流动力学特征通常表现为平均动脉压、全身血管阻力降低及心输出量增加。临床上常用血清肌酐来反应AKI,可其易受肾外因素,如黄疸、年龄和摄取的蛋白水平等影响,且敏感度不高,通常血清肌酐升高时肾小球滤过率已经降至正常值50%以下。因此,需找寻敏感度和特异度更高的指标以便及早识别AKI。近年来,已有较多研究证明血清胱抑素C可作为早期诊断肾损伤的理想标志物,其在轻至中度肾损伤时即升高。

ALF患者常存在有效循环容量不足,导致肾脏低灌注。因此,液体复苏在早期肾损伤治疗中占很重要地位。为维持足够的平均动脉压和脑灌注压(CPP),液体复苏的同时通常需要使用血管活性药物,近年来应用的血管活性药物主要有去甲肾上腺素、特利加压素、血管加压素以及奥曲肽等。血管活性药物使用过程中需密切监测平均动脉压、CPP以及颅内压等指标,为防止脑灌注不足又不至于引起脑充血,应保持平均动脉压在一定范围内以维持CPP 在60~80 mmHg。如果颅内压升高,为确保足够的CPP,平均动脉压应超过80 mmHg。一旦发生AKI,应早期应用持续性血液滤过治疗。

四、呼吸系统 

对于气管插管并且行机械通气的ALF 患者,保持低潮气量通气可降低呼吸机相关肺损伤的风险;因高水平的呼气末正压可能加剧脑水肿和肝充血,在能维持足够氧合的前提下应尽量限制呼气末正压水平;保持轻度过度通气,使PCO2低于正常水平,对恢复脑血流量的自动调节能力有所帮助。存在低白蛋白血症时更容易发生或加剧肺水肿和胸腔积液,需避免并积极纠正。

来源:骆玲,张琼方,张大志.急性肝衰竭的治疗进展[J].临床肝胆病杂志,2018,34(2):438-443.

发表于 2018-3-13 13:16 | 显示全部楼层
请问版主,肝衰竭的时候 有一些药物是需要经肝脏代谢的,理论上会加重肝衰,但是这些药物本身是处理肝衰症状的。如何把握适应症。
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