发热，惊厥，前囟门饱满（总结）

a****生

     一般情况：患儿男，6月
    主诉：发热2天，抽搐1次。
    现病史：患儿于2天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.4℃，热型不规则，热前无寒战。无咳喘，无嗜睡，无呕吐，无腹泻，无皮疹。在外给予推拿及口服退热药（具体不详）等处理，体温仍反复。1小时前突然出现抽搐，当时表现为双眼上翻，面色苍白，口吐白沫，四肢抽动，家属立即给予“按压人中”等处理，抽搐持续约10分钟缓解，当时未测体温。急来诊，门诊以 "抽搐原因待查，颅内感染？热性惊厥？"收入院。患儿自发病以来，神志清，精神不振，食欲尚可，大小便正常。
    既往史：既往身体健康，无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按计划接种疫苗。
    个人史：患儿系第2胎第3产，足月剖宫产，出生情况不详，生后母乳喂养，按时添加辅食，生长发育顺序正常，营养、发育、智力同健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
    家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病史，其母孕期体健，无妊娠合并症。
   入院查体：38.6℃   P126次／分   R 30次／分   Wt7.5Kg    患儿男性，发育正常，营养好，神志清，精神不振，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，前囟隆起，大小约1.5cm×1.5cm，张力略高，眼睑无下垂，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇红润，咽部充血。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律126次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，病理征未引出。
    辅助检查：  血常规+CRP：白细胞计数:6.40×10^9/L,红细胞计数:3.58×10^12/L,血红蛋白:99g/L,红细胞压积:32.70%,血小板计数:100.00×10^9/L,淋巴细胞比率:19.30%,中性粒细胞比率:74.10%,单核细胞比率:4.70%,0%,中性粒细胞比率:74.10%,超敏C-反应蛋白:121.35mg/L。
    初步诊断：1、抽搐原因待查：热性惊厥？颅内感染？2.营养性贫血（轻度）    住院经过：入院后给以哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶抗感染、甘露醇降颅压、降温等对症支持治疗，体温不稳定，最高达39.5°C，未再出现惊厥，治疗3天后复查血常规：超敏C-反应蛋白:68.57mg/l,降钙素原测定[血PCT]:4.580ng/mL,白细胞计数:15.40x10^9/L,红细胞计数:3.8610^12/L,血红蛋白:104g/L,红细胞压积:34.60%,血小板计数:117.0x10^9/L,中性粒细胞比率:63.40%。鉴于上述情况，与其父母沟通，建议患儿家长转上级医院进一步诊治。

问题讨论：
1.本例可能的诊断是什么？明确诊断还需哪些检查？
2.本例需与哪些疾病鉴别？
3.如不转院，后续如何治疗？

a****生

病例反馈：
本例的临床发病过程，让人不得不思考：患儿惊厥的发生是热性惊厥还是颅内感染？颅内感染是细菌感染还是病毒感染？故临床工作重点围绕上述问题展开。
综合患儿信息资料，患儿入院时白细胞计数正常，但中性比例增高，CRP明显增高。辅助检查特点不支持病毒感染。入院后给予抗生素抗感染治疗，但患儿病情发展较快，体温不稳定，最高达39.5°C，虽未再出现惊厥，治疗3天后复查血常规：超敏C-反应蛋白:68.57mg/l有所下降，但降钙素原测定高达[血PCT]:4.580ng/mL,白细胞计数较前升高:15.40x10^9/L。进一步排除病毒感染；高度怀疑化脓性细菌感染可能，需进一步做腰穿查脑脊液，颅脑CT等协助诊断，指导治疗。鉴于上述情况，与其父母沟通，患儿转上级医院诊治后，电话随访，最后诊断：化脓性脑膜炎。

a****生

急性化脓性脑膜炎又称脑膜炎，是化脓性细菌所致的软脑膜、蛛网膜、脑脊液及脑室的急性炎症反应，脑及脊髓表面可轻度受累，常与化脓性脑炎或脑脓肿同时存在。化脓性脑膜炎是一种严重的颅内感染，尽管抗生素的研制已经有了很大进步，但至今急性化脓性脑膜炎的病死率和病残率仍然较高。
婴儿常有高热、易激惹、嗜睡、呼吸困难、黄疸等，进而可有抽搐、角弓反张及呼吸暂停等，而神经系统表现甚少。体检早期可出现脑膜**征，如颈项发硬，Kernig征阳性、Brudzinski征阳性。但婴幼儿颈强直常不明显，与前囟常表现为前囟饱满，角弓反张。
过去几十年轻霉素对常见的3种化脓性脑膜炎致病菌普遍具有敏感性，但近年来这些细菌对青霉素的敏感性降低，特别是流感杆菌，能产生对氨苄西林(氨苄青霉素)和青霉素耐药的β-内酰胺酶。三代头孢对这些致病菌所致的化脓性脑膜炎均有明显效果。然而某些高度耐药菌株头孢菌素治疗亦无效，需应用万古霉素。
上述药物一般均采用静脉给药途径，以期有较高的血药浓度和脑脊液药物浓度。使用抗生素药物的时间一般为10～14天。无并发症者早期给予适当治疗，可在1至数天内清除脑脊液中的病原菌，有并发症者相应延长。
在应用抗生素的同时，对于儿童患者应加用**0.6mg/(kg·d)，静脉滴注，连用3～5天，可以减少儿童的听力受损及其他神经系统后遗症的发生率。
化脓性脑膜炎在病程中可发生硬膜下积液、脑积水、脑脓肿、静脉窦血栓形成和脑梗死等多种颅内并发症。需积极治疗，密切观察病情，及时发现并防止并发症，提高因并发症造成的生活质量。