【全科医生课堂】第190节 复发性多软骨炎的诊断与治疗

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【前言】复发性多软骨炎 (relapsing polychondritis，RP)是一种软骨组织复发性退化性炎症，表现为耳、鼻、喉、气管、眼、关节、心脏等器官及血管等结缔组织受累。RP的病因目前尚不清楚，实验证据提示和自身免疫反应有密切关系。PET-CT 有助于复发性多软骨炎的诊断。激素、免疫抑制剂、生物制剂对于复发性多软骨炎治疗有效。


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复发性多软骨炎诊断和治疗指南 (转载)
来源：好大夫在线 发表者：东莞东华医院 吴恒莲

　1 概 述
复发性多软骨炎 (relapsing polychondritis，RP)是一种软骨组织复发性退化性炎症，表现为耳、鼻、喉、气管、眼、关节、心脏等器官及血管等结缔组织受累。RP的病因目前尚不清楚，实验证据提示和自身免疫反应有密切关系。软骨基质受外伤、炎症等因素的影响暴露出抗原性，导致机体对软骨局部或有共同基质成分的组织如葡萄膜、玻璃体、心瓣膜、气管黏膜下基底膜、关节滑膜和肾小球及肾小管基底膜等组织的免疫反应。RP发病无性别倾向，多发于30-60岁。发病初期为急性炎症表现，经数周至数月好转，以后为慢性反复发作，长达数年。晚期起支撑作用的软骨组织遭破坏，患者表现为松软耳、鞍鼻以及嗅觉、视觉、听觉和前庭功能障碍。
2 临床表现
　　RP可隐匿起病，也可急性发病或病情突然加重。活动期可有发热、局部疼痛、疲乏无力、体质量减轻和和食欲不振等。其常见临床表现如下。
　　2.1 耳软骨炎：耳廓软骨炎是最常见的临床表现。病变多局限于耳廓软骨部分，包括耳轮、耳屏，有时可侵犯外耳道，常对称性受累，但耳垂不受累。初期仅表现为耳廓红、肿、热、痛、有红斑结节，常在5-10d内自行消退，可反复发作，久之耳廓塌陷畸形，局部色素沉着。耳廓软骨炎可导致耳松软、变形、弹力减弱，出现结节、外耳道萎缩。外耳道狭窄、中耳炎症、咽鼓管阻塞可致传导性耳聋。后期可累及内耳，表现为听觉或前庭功能损伤。病变累及迷路可致旋转性头晕、眼球震颤、共济失调、恶心及呕吐等。
　　2.2 鼻软骨炎：约3/4的患者有鼻软骨炎。在急性期表现为局部红肿、压痛，常突然发病，颇似蜂窝组织炎，数天后可缓解。反复发作可引起鼻软骨局限性塌陷，发展为鞍鼻畸形。患者常有鼻塞、流涕、鼻出血、鼻黏膜糜烂及鼻硬结等。
　　2.3 眼部病变：眼部受累中单侧或者双侧。最常见的临床表现是突眼、巩膜外层炎、角膜炎或葡萄膜炎。巩膜炎反复发作可导致角膜外周变薄，甚至造成眼球穿孔。此外还可有球结膜水肿、结膜炎、角膜结膜炎、眼干燥、白内障、虹膜睫状体炎、眼外直肌麻痹等表现。视网膜病变如视网膜微小动脉瘤、出血和渗出、静脉闭塞、动脉栓塞也常有发生。视网膜血管炎或视神经炎可导致失明。随着病情的反复发作，患者常可同时有数种眼疾。
　　2.4 关节病变：RP的关节损害特点是外周关节非侵蚀性、非畸形性多关节炎。大小关节均可受累，呈非对称性分布，多为间歇性发作，慢性持续者较少。肋软骨和胸锁关节以及骶髂关节也可受累。此外尚可发生短暂的腱鞘炎、肌腱炎，表现为疼痛和触痛，甚至红肿。重者关节有渗出，关节液多为非炎症性的。当RP合并类风湿关节炎时，则可出现对称性、侵蚀性畸形性关节炎。
　　2.5 呼吸系统病变：约半数患者累及喉、气管及支气管软骨。表现为声音嘶哑，**性咳嗽，呼吸困难和吸气性喘鸣。喉和气管炎症早期可有甲状软骨、环状软骨及气管软骨压痛。喉和会厌软骨炎症可导致上呼吸道塌陷，造成窒息，需急诊行气管切开术。在疾病的晚期支气管也可发生类似病变，炎症、水肿及瘢痕形成可导致严重的局灶性或弥漫性的气道狭窄、气管切开术不能有效地纠正呼吸困难。由于呼吸道分泌物不能咯出，继发肺部感染，可导致患者死亡。
　　2.6 心血管病变：约30%的患者可累及心血管系统，表现为心肌炎、心内膜炎或心脏传导阻滞，主动脉瓣关闭不全，大、中、小血管炎。主动脉瓣关闭不全是常见而严重的心血管并发症，通常是由于主动脉炎症和主动脉瓣环和主动脉进行性扩张所致，而非主动脉瓣膜病变。在主动脉瓣听诊区可闻及程度不同的舒张期杂音。其他的表现包括升主动脉和降主动脉动脉瘤，大血管动脉瘤破裂可引起猝死。此外，还可出现因血管炎而导致的血栓形成，可累及降主动脉及腹主动脉、锁骨下动脉、脑内动脉、肝动脉、肠系膜动脉及周围动脉。RP伴发结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿病及大动脉炎等病例均有报道。
　　2.7 血液系统受累：RP患者常累及血液系统。据报道半数患者发生贫血、血小板减少。活动期的患者多有轻度正细胞正色素性贫血、血小板减少。活动期的患者多有轻度正细胞正色素性贫血，白细胞增高。有的患者脾脏肿大，还可并发骨髓异常增生综合征(MDS)，表现为难治性贫血，红细胞、粒细胞、巨核细胞系统增生异常。少数发生溶血性贫血，可有黄疸、网织红细胞增加等表现。
　　2.8 皮肤病变：RP皮损无特异性，受累率约25%。皮损的形态是多样的，可表现为结节性红斑、紫癜、网状青斑、结节、皮肤角化、溢脓、色素沉着等。活检常呈白细胞破碎性血管炎的组织学改变。此外也可发生指(趾)甲生长迟缓、脱发及脂膜炎，口腔及生殖器黏膜溃疡。有些病例和白塞病重叠存在。
　　2.9 神经系统病变：少数患者可有中枢神经系统受损和周围神经受损的症状，如头痛，展神经、面神经麻痹，癫痫，器质性脑病和痴呆，也可发生多发性单神经炎。
　　2.10 肾脏病变：肾脏受累的表现有显微镜下血尿、蛋白尿或管型尿，反复发作可导致严重肾炎和肾功能不全。肾动脉受累可发生高血压。肾脏活检有肾小球性肾炎的组织学证据。尿常规检测异常和RP肾脏损害有关，还应考虑到RP合并系统性血管炎引起的肾脏受累。
　　3　实验室检查
　　3.1　血常规及红细胞沉降率(ESR)：急性活动期大多数患者有轻度正细胞正色素性贫血及白细胞中度增高，ESR增速。
　　3.2 尿常规：少数患者有蛋白尿、血尿或管型尿。有时可出现类似肾盂肾炎的改变。急性活动期尿中酸性黏多糖排泄增加，对诊断有参考价值。
　　3.3 血清学检查：约20%-25%的患者免疫荧光抗核抗体阳性及类风湿因子阳性。少数患者梅毒血清学反应假阳性或狼疮细胞阳性。总补体、C3、C4多正常，偶有升高。IgA、IgG在急性期可暂时性增高。间接荧光免疫法显示抗软骨细胞抗体阳性及抗Ⅱ型胶原抗体阳性对RP的诊断可能有帮助。
　　3.4 肾功能和脑脊液检查：肾功能异常及脑脊液细胞增多提示相关的血管炎。
　　3.5 X线检查：常有耳软骨钙化，喉断层摄影可见有气管狭窄。胸部X线显示有肺不张、肺炎、程度不等的纤维化。气管支气管体层摄影可见气管、支气管普遍性狭窄。X线检查可见心脏扩大，并以左心扩大为主。有时也能显示主动脉弓进行性扩大，升主动脉和降主动脉、鼻、气管和喉有钙化。关节X线检查示关节旁的骨密度降低，可有关节腔狭窄，但无侵蚀性破坏。少数患者有脊柱后凸，腰椎和椎间盘有侵蚀及融合，骶髂关节狭窄及侵蚀，必要时行CT扫描检查。
　　3.6 纤维支气管镜检查及肺功能测定：纤维支气管镜检查可发现气管、支气管炎普遍狭窄，软骨环消失，黏膜增厚、充血水肿及坏死，内有肉芽肿样改变或黏膜苍白萎缩。由于气道狭窄或塌陷等改变肺功能测定显示阻塞性通气障碍。
　　4　诊 断 要 点
　　根据典型的临床表现和实验室检查在考虑到RP的可能时，可按1975年McAdam的诊断标准：①双耳软骨炎；②非侵蚀性多关节炎；③鼻软骨炎；④眼炎，包括结膜炎、角膜炎、巩膜炎、浅层巩膜炎及葡萄膜炎等；⑤喉和(或)气管软骨炎；⑥耳蜗和(或)前庭受损，表现为听力丧失、耳鸣和眩晕。具有上述标准3条或3条以上者可以确诊，并由活检组织病理学证实可以确诊；如临床表现明显，并非每例患者均需作软骨活检而可以临床诊断。
　　当病变广泛累及耳、鼻、喉、气管软骨时，应与许多临床表现相类似的其他疾病相鉴别。
　　4.1 耳廓病变及外耳炎：应与局部外伤、冻疮、丹毒、慢性感染、系统性红斑狼疮、痛风、霉菌性疾病、梅毒、麻风病鉴别。系统性血管炎或其他结缔组织病也可引起耳软骨炎，但其双侧耳软骨炎者不多见。
　　4.2 鼻软骨炎：需要与韦格纳肉芽肿病、淋巴样肉芽肿、致死性中线肉芽肿、先天性梅毒、麻风、淋巴瘤、结核等引起的肉芽肿以及癌肿和淋巴肉瘤相鉴别。反复多次活检、病原菌的培养及血清学检查可有助鉴别。
　　4.3 眼炎：应注意与韦格纳肉芽肿病、结节性多动脉炎、Cogan综合征、白塞病、原发性或继发性干燥综合征、血清阴性脊柱关节病等累及眼的全身性疾病相鉴别。根据这些疾病的全身表现和实验室检查特征不难与之区别。
　　4.4 气管支气管狭窄变形：应与感染性疾病、结节病、非感染性肉芽肿病、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、淀粉样变性等疾病鉴别，一般上述疾病经活组织检查可明确诊断。RP患者有耳、鼻等软骨病变，可资与之鉴别。
　　4.5 主动脉炎和主动脉病的病变：应以梅毒、马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征、特发性纵隔囊肿坏死、血清阴性脊柱关节病并发的主动脉病变相鉴别。
　　4.6 肋软骨炎病变：须与良性胸廓综合征鉴别，包括特发性、外伤性肋软骨炎、Tietze综合征、肋胸软骨炎、剑突软骨综合征等，上述这些疾病均无系统性临床表现，可资与RP鉴别。
　　5 治疗方案及原则
　　5.1　一般治疗
　　急性发作期应卧床休息，视病情给予流质或半流质饮食，以免引起会厌和喉部疼痛。注意保持呼吸道通畅，预防窒息。烦躁不安者可适当用镇静剂。让患者保持充足的睡眠。
　　5.2 药物治疗
　　5.2.1 非甾体抗炎药：可用吲哚美辛25mg/d或双氯芬酸钠75-150mg/d，或选用其他非甾体抗炎药。
　　5.2.2 糖皮质激素：糖皮质激素可抑制病变的急性发作，减少复发的频率及严重程度，用于较重的患者，开始剂量为：**30-60mg/d，分次或晨起一次口服。重度急性发作的病例如喉、气管及支气管、眼、内耳受累时，**的剂量可酌情增加，甚至行甲泼尼龙冲击治疗。临床症状好转后，**可逐渐减量。剂量在15mg/d以下时可维持1-2年。
　　5.2.3 免疫抑制剂：环磷酰胺400mg静脉注射每周1次，或200mg静脉注射每周2次。要根据患者的耐受程度调节剂量，病情稳定后减量。甲氨蝶呤10-30mg每周1次口服或静脉注射。也可选用硫唑嘌呤等免疫抑制剂口服。近年有用来氟米特治疗本病者，但病例尚少。在使用免疫抑制剂时，应定期查血、尿常规、肝、肾功能以防止不良反应发生(详见类风湿关节炎及其他有关章节)。
　　5.2.4 氨苯砜：氨苯砜在人体内可抑制补体的激活和淋巴细胞转化，也能抑制溶菌酶参与的软骨退行性变。氨苯砜平均剂量为75mg/d，剂量范围25-200mg/d，开始从小剂量试用，以后逐渐加量，其疗效尚未得到肯定。因有蓄积作用，服药后6d需停药1d，持续约6个月。氨苯砜主要不良反应为恶心、嗜睡、溶血性贫血、药物性肝炎及白细胞下降等。
　　5.2.5 生物制剂：抗CD4单克隆抗体是最早用于治疗RP的生物制剂，后来相继用肿瘤坏死因子拮抗剂英夫利西和依那西普治疗严重病例获成功。近来有报道经用上述2种肿瘤坏死因子拮抗剂无效者改用阿那白滞素可以有效控制患者病情。已报道生物制剂疗效肯定，但病例数尚少，有待进一步临床观察验证。
　　5.3 对症治疗
　　眼部症状可局部用**眼膏，或用氢化可的松滴眼液点眼。注意预防继发感染。当出现继发性白内障或青光眼时，可给予针对性治疗。
　　对气管软骨瘤塌陷引起重度呼吸困难的患者，应立即行气管切开术，必要时用人工呼吸机辅助通气，以取得进一步药物治疗的机会。已有报道对于软骨炎所致的局限性气管狭窄可行外科手术切除。应积极预防和治疗肺部炎症，一旦发生肺部感染，应使用有效的抗生素。
　　RP患者因心瓣膜病变引起难治性心功能不全时，应使用强心剂和减轻心脏负荷的药物。若有条件可行瓣膜修补术或瓣膜成形术，以及主动脉瘤切除术。
　　6 预 后
　　一般预后良好，重症患者常死于喉和气管软骨支持结构塌陷所致的窒息，或心血管病变(大动脉瘤、心脏瓣膜病变)导致的循环系统功能不全。为降低病死率，改善预后，应早期诊断和及时治疗。
　　注：本文发表于《中华风湿病学杂志》2011第15卷第7期P481-483。

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复发性多软骨炎的再认识
作者：兰蕾蕾   来源：丁香园
本文由山东即墨人民医院兰蕾蕾整理自北医三院风湿免疫科邓晓莉教授对复发性多软骨炎的讲解。
病例介绍
患者，女，45 岁，因间断发热 5 月伴胸腹痛 2 月入院。5 月前受凉后出现低热，咳白色稀痰，抗生素治疗无效。4 月前颈部疼痛，诊断为「甲状腺炎」，予强的松 30 mg/天口服 1 周，体温正常，减量至 5 mg/天时再次出现低热，2 月前胸腹痛，停用激素后无改善，体重下降约 2.5 Kg。既往有甲状腺腺瘤切除，过敏性鼻炎，支气管哮喘。
查体示双肺痰鸣音，胸壁压痛，辅助检查示血沉 80 mm/h，PLT559X10^9/L。入院后查胸片及胸部 CT 等相关辅助检查，提示排除结核、细菌、病毒等感染，抗核抗体谱、ANCA 等免疫相关抗体检查均阴性。
病例总结：中年女性，慢性病程，发热、咳痰、胸痛，有过敏性鼻炎、支气管哮喘病史，双肺痰鸣音、胸壁压痛，炎性指标升高，血小板升高，普通抗生素无效，激素一过性有效。
对病人进行鉴别诊断：发热待查（胸痛、咳嗽痰多、盗汗、消瘦、乏力、纳差）：1、感染性疾病：①结核（无结核接触史，辅助检查不支持）②其它不典型病原菌——尤其谨慎布氏杆菌病。2、肿瘤性疾病需警惕骨髓增生性疾病、淋巴瘤、实体肿瘤——辅助检查暂不支持。3、非感染非肿瘤性疾病：①免疫性疾病包括：自身免疫病和自身炎症性疾病——患者胸痛，警惕无菌性骨髓炎（SAPHO）。②其它方面疾病。
寻找突破口：①可疑的亚急性甲状腺炎②胸壁的压痛部位。新发现：③咽痛、声音嘶哑——曾行喉镜提示喉炎。④追诉双眼巩膜炎病史 1 年。基于以上多系统表现，行全身骨扫描检查提示：多发的肋软骨高摄取（蜻蜓样改变）。全身 PET-CT：喉软骨及肋软骨均提示炎性高摄取。支气管镜病理：支气管粘膜慢性炎症。根据以上提示，最终诊断复发性多软骨炎。
复发性多软骨炎回顾
一、概述：罕见病，为自身免疫病，反复发作，以耳、鼻、上呼吸道、关节软骨等受累为主要表现，可出现畸形（菜花耳、鞍鼻）
二、发病机制及流行病学：HLA-DR4 易感性，针对 II 型胶原/软骨基质蛋白（matrilin-1）的自身免疫反应。发病率 3.5/百万，中年高发，男女平等。
三、临床表现：有耳软骨炎、鼻软骨炎这两方面比较多见、典型，以肋软骨炎发病比较少见，另外还有关节炎、眼部疾病、喉气管疾病、支气管疾病、听力下降、皮疹、系统性血管炎等多样表现，并伴有全身症状，而关节炎呈「非侵蚀性」。典型临床表现：甲状腺部位疼痛、声音嘶哑，声门下狭窄最常见，巩膜炎最常见。非典型临床表现：眼部疾病、支气管疾病、瓣膜功能异常、肋软骨炎等。
四、诊断方法及诊断标准
诊断方法：1. 血清标志物：抗 II 型胶原抗体（30%）、抗 matrilin-1 抗体，此方面临床开展有困难；2. 影像学：PET-CT，推荐：可见多发的软骨高摄取；3. 病理。
主要诊断标准：明确的反复发作性耳软骨炎、明确的反复发作性鼻软骨炎、明确的反复发作性喉气管；次要诊断标准：眼炎、听力下降、瓣膜功能障碍、血清阴性炎性关节炎软骨炎。两项主要标准或一项主要标准并两项次要标准即可诊断，受累软骨的病理送检并非必用。
五、鉴别诊断：
1. 肉芽肿性血管炎；
2. 其它风湿免疫疾病（30% 共存）：伴随疾病有：A：风湿病如类风湿关节炎、血清阴性脊柱关节病、结缔组织病（如红斑狼疮）、血管炎。B：血液系统疾病如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、恶性贫血、急性淋巴细胞白血病。C：内分泌疾病如 1 型糖尿病、甲状腺疾病等。D；其它疾病：炎性疾病、重症肌无力等。
六、分类
类型 1：血液系统受累——13%，MDS 最常见，预后差，老年男性多见，皮肤受累常见（嗜中性粒细胞性皮炎）、一般情况差，顽固性病例。
类型 2：呼吸系统受累——22.5%，气管支气管受累，最受重视，易感染，ICU 入住率高，0-8% 的病人直接死于气管塌陷或堵塞。
类型 3：轻度——严重并发症少见，可能缓解。
七、治疗与预后：
治疗：激素；免疫抑制剂；生物制剂：TNF-a 拮抗剂（英夫利昔单抗）、IL-6 拮抗剂（妥珠单抗）、CD4 抗体；局部处理。
预后：曾经：5 年生存率 70%；现在：8 年生存率 94%，10 年生存率 91%。
总结
1、发热患者一定要进行系统回顾
2、声音嘶哑、胸壁压痛注意复发性多软骨炎可能
3、复发性多软骨炎有典型畸形和少见临床表现
4、PET-CT 有助于复发性多软骨炎的诊断
5、激素、免疫抑制剂、生物制剂对于复发性多软骨炎治疗有效

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病例分享：咳嗽2月抗生素治不好，精检查细分析发现罕见妖孽！
作者：佚名 来源：SIFIC感染官微 日期：2018-02-10
一、病史简介
        男性，66岁，江苏泰州人，2017-03-20入中山医院感染病科
        主诉：反复咳嗽、咳痰2月。
        现病史：
        2017年1月初着凉后出现咳嗽伴少量白粘痰，无发热、气促等不适。因原有哮喘史，故予舒利迭、普米克都保治疗，但无缓解，遂于1月中旬至当地医院予左氧氟沙星0.5g qd+甲强龙 40mg qd静滴，4天后症状好转。停药3天后再次出现咳嗽咳痰，予莫西沙星0.4g qd+ 甲强龙 40mg qd静滴，5天后好转。
        停药后再次出现咳嗽伴白粘痰，咳嗽较前剧烈，夜间平卧时为重，影响睡眠，1-30至当地市级医院查胸部CT示“两肺上叶、左肺舌叶及右肺下叶少许慢性炎性病变，纵膈小淋巴结影”;予莫西沙星0.4g qd+头孢米诺3g bid抗感染，2-2出现发热，Tmax 38.5℃(腋温);复查WBC 11.03*10^9/L，N92.3%，hsCRP 157.2mg/L，ESR 108mm/h;PCT 0.067ng/mL，血清铁蛋白876ng/mL，G试验 <50pg/mL，GM试验(-)。2-3加用甲强龙40mg qd，体温转平，咳嗽咳痰有所好转，2-8停甲强龙，一周后症状无进一步改善，遂调整抗感染治疗为“头孢曲松2g qd+依替米星0.2g qd”。同时随访胸部CT示“两肺散在少许慢性炎症，纵膈内淋巴结肿大，心包少许积液”。
        因为咳嗽症状反复出现，CRP和ESR等炎症标志物下降不明显，于2-20行支气管镜检查：气管内粘膜肥厚，隆突稍增宽，右下叶背段支气管开口狭窄，未见新生物，予此处及左主支气管开口刷检，刷检找抗酸杆菌、脱落细胞均阴性，未行活检。2-21起抗生素升级为亚胺培南1g q8h，2天后下腹及腰臀部出现散在红色皮疹伴瘙痒，考虑药物过敏予停用。3-1出院后予以普米克都保、天晴速乐(噻托溴铵粉雾剂)吸入，及顺尔宁口服。
        近2周仍反复出现咳嗽伴白粘痰，3-16随访WBC 14.05*10^9/L，N 76.3%，CRP 149.47mg/L，再次予左氧氟沙星口服，无效。为明确反复咳嗽原因和进一步治疗收治我科。患者起病前无生食史，未至牧区，未接触禽类及其排泄物。发病来一般状况尚可，食欲良好，睡眠差，大小便无殊，体重无明显改变。
        既往史及个人史：支气管哮喘20余年，使用舒利迭及普米克都保控制可，近3年无急性发作;否认高血压、糖尿病、冠心病等疾病。30年前曾有结核史，未接受正规抗结核治疗。2000年行阴囊肿物切除术，具体不详。2016年7月行双侧鼻息肉切除术。
        二、入院检查(2017-03-20)
        体格检查：
        T 36.9℃，P 64bpm，R 18次/分，BP110/90mmHg
        两肺未及干湿啰音。
        实验室检查：
        血常规：WBC 10.76X10^9/L，N 72.1%，E1.4%;
        炎症标志物：hsCRP 127.7mg/L;ESR >120mm/H;PCT0.07ng/mL
        肺炎支原体抗体、呼吸道病原体九联检、G试验：均(-)
        血隐球菌荚膜抗原(-)
        T-SPOT A/B：0/0
        痰细菌、真菌涂片+培养、痰厚涂片找抗酸杆菌、痰分枝杆菌培养：均(-)
        血气(不吸氧)：pH： 7.45，PaCO2：36.0mmHg，PaO2： 82.0mmHg;
        生化：ALT/AST 18/17U/L，Alb 34g/L，Cr 67μmol/L
        甲状腺功能、肿瘤标志物、自身抗体、RF、ASO、补体：均正常。
        Ig定量均正常范围：IgG/A/M/G4：10.86/1.87/1.59/0.45g/L;IgE： 28 IU/mL;
        细胞免疫：CD4/CD8： 1.4，CD4：536cells/uL，CD8： 387cells/uL;
        免疫固定电泳： 阴性;
        辅助检查：
        1.3-22胸部增强CT：气管支气管壁广泛增厚伴少许钙化，纵隔淋巴结增大;右下肺少许慢性炎症，右侧胸膜稍增厚。
        2.腹盆增强CT：肝血管瘤可能大，胆囊结石;右肾多发囊肿
        三、临床分析
        病史特点：老年男性，慢性病程，主要表现为反复咳嗽、咳少许白痰，曾有发热数天，无气急、胸痛、痰血等症状，炎症标志物明显升高。多次胸部CT提示肺渗出或实变不明显(仅少许慢性炎症)，但气管和支气管壁明显增厚伴少许钙化，管腔严重狭窄，纵隔淋巴结增大。外院气管镜检查报告：气管粘膜肥厚，部分支气管右肺背段管腔狭窄。多种抗生素治疗效果不佳，炎症标志物下降不明显。皮质激素治疗似乎效果明显，但停药后症状又反复。综合目前资料，咳嗽和气管壁增厚病因考虑如下：
        复发性多软骨炎呼吸道累及：一种少见疾病，具有反复发作和缓解的进展性炎性破坏性病变，累及软骨和其他全身结缔组织，包括耳、鼻、眼、关节、呼吸道和心血管系统等。临床表现为耳、鼻、呼吸道软骨炎，累及呼吸道时常表现咳嗽、气促。CT表现为大气道管壁弥漫性增厚伴管腔狭窄伴软骨破坏，软骨区钙化;呼气相胸部CT 扫描可显示气管支气管的功能异常，管壁软化塌陷。本例患者气管、支气管管壁弥漫增厚伴钙化，气管镜示管腔狭窄，外院皮质激素治疗有效，停药后反复，需高度怀疑本病可能，但患者无耳痛、鼻部红肿等症状，入院后可仔细询问病史，完善气管镜检查等进一步寻找相关证据。
        原发性支气管淀粉样变： 表现为气管、支气管管壁波浪状不规则增厚、腔内肿块，管腔环形或不对称狭窄，可出现管壁钙化，病理可见到嗜伊红物质沉积，刚果红染色阳性;血管壁淀粉样变导致血管脆性增加及收缩性减弱，且常伴凝血机制障碍，故咯血颇为常见。本例患者无咯血，气管壁呈均匀性增厚为不支持点，可做支气管镜下活检以鉴别。
        骨化性气管支气管病(T0)： 老年人多见，气管、主支气管前壁及两侧壁广泛性增厚，呈小结节、小斑片状，其间可见多发斑点样钙化突起，向腔内突入，大小1-3 mm，个别可达10mm，与气管软骨环不连接。通常无气道狭窄。本例患者CT表现不符合。
        支气管内膜结核： 发生在气管支气管黏膜或黏膜下层的结核病变，可致气管支气管管腔狭窄、阻塞、管壁增厚，年轻女性多见，好发于双上肺或下叶背段支气管。支气管狭窄的管壁不规则增厚，结节状突起、腔内不光整、管腔扭曲变形甚至僵直，管壁常被覆坏死白苔。部分患者伴发肺内结核病变。本例既往有结核史，反复咳嗽常规抗感染效果不佳，血沉升高明显，需警惕支气管内膜结核可能，但患者无痰血、外院气管镜未见典型的支气管粘膜改变，入院T-Spot阴性，皮质激素治疗可缓解咳嗽症状，均不支持本病。
        支气管哮喘反复发作：患者既往哮喘病史，近期反复咳嗽，静脉皮质激素治疗有效，停用后症状反复，需考虑哮喘控制不佳可能，但患者气促、喘鸣不明显，而且CT表现为大气道管壁弥漫性增厚、管腔狭窄，与哮喘不符。
        四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
        追问病史及补充查体：无耳痛、听力下降、声嘶;查体未见耳廓红肿痛及畸形，无鞍鼻等
        回顾外院胸部CT：亦可见气管支气管管壁弥漫增厚伴钙化，管腔严重狭窄。
        ·3-23 支气管镜检查，(1)气管全程和左右侧支气管管壁黏膜显著肿胀、肥厚、皱襞明显，软骨环消失，未见新生物或坏死物，呼气相管腔无明显狭窄。于右中叶灌入生理盐水20ml，回收液送微生物培养。(2)于左主支气管、气管中段粘膜活检并刷检，其中一块组织送微生物培养。(3)超声下见气管壁显著增厚。(4)4R淋巴结直径约12mm，超声引导下于该处细针穿刺三次，穿刺物送液基细胞学及组织病理检查。
        ·3-23 肺功能：中度阻塞性通气功能障碍;一氧化碳弥散量轻度降低;支气管舒张试验(-);
        ·3-24 心超：轻度肺动脉高压(肺动脉收缩压41mmHg)，左室射血分数：66 %;
        ·3-27 耳鼻喉科会诊，(1)鼻咽镜：双侧鼻腔清洁，中道呈术后改变，未见脓涕及新生物;鼻咽部光滑，双侧咽隐窝对称。(2)喉镜：会厌、披裂不肿;双侧声带活动好，边缘光滑;双侧梨状窝表面光滑。
        ·3-27 考虑复发性多软骨炎累及呼吸道可能大，暂无其他软骨受累及心脏受累依据，加用甲强龙40mg qd抗炎。次日患者诉咳嗽、咳痰等症状明显好转。
        ·4-3 炎症标志物较前下降，予出院，并嘱美卓乐(甲泼尼龙片)40mg qd口服，门诊随访。
        治疗反应
        出院后随访
        出院后激素自行逐渐减量，约每1-2周减半片。
        7-5 美卓乐减量至16mg qd，咳嗽咳痰不明显，病情稳定。复查胸部CT：气管壁稍增厚伴少许钙化，纵隔淋巴结稍增大，较3-22好转。
        10-25 美卓乐减量至2mg qd，无不适，随访胸部CT较前相仿或略增加。
        11月初，肛周、阴囊附近出现“皮肤疣”，当地考虑与长期使用皮质激素相关，停美卓乐，并予激光冷冻治疗后好转。
        11月中旬，激素停药1周后再次出现咳嗽，伴活动后气促、下肢无力、纳差，伴胸壁肋骨处疼痛，伴压痛。自行加用美卓乐 8mg qd口服，症状好转，12月出现咽痛，当地耳鼻喉科喉镜提示喉部水肿(具体报告未见)，予雾化治疗4-5天后好转，1月后美卓乐减量为4mgqd，家人诉夜间睡眠时呼吸音粗重。
        2018-1月初，再次停用美卓乐约5天后，患者又出现咳嗽，伴声音沙哑、低沉，大笑时明显;美卓乐再次加量至8mg qd维持，咳嗽好转，目前暂未减量，持续随访中…
        五、最后诊断与诊断依据
        最后诊断：
        复发性多软骨炎，气管支气管累及
        诊断依据：
        老年男性，慢性病程，主要表现为反复咳嗽、咳少许白痰，炎症标志物明显升高。胸部CT示气管和支气管壁明显增厚伴少许钙化，管腔普遍狭窄，纵隔淋巴结增大。支气管镜检查示气管和左右侧支气管广泛的管壁黏膜肿胀、肥厚、皱襞明显，软骨环消失。病理为慢性炎症性病变，刚果红染色阴性，皮质激素治疗后症状迅速缓解，炎症标志物下降，气道管壁增厚和淋巴结增大均有改善，停药后症状又反复。虽患者尚未出现外耳、鼻等处软骨的炎症，但从病史、检验、影像学表现、病理、治疗反应综合考虑，可符合复发性多软骨炎气道受累诊断。
        六、经验与体会
        复发性多软骨炎(Relapsing Polychondritis ，RP)是一种少见的自身免疫性疾病，临床表现、症状多样，易累及呼吸道。但是，临床上对本病认知普遍不足，漏诊误诊比例较高，影响疾病预后。本例患者反复咳嗽2月，炎症标志物高，外院CT未注意到气管支气管管壁广泛增厚这一特征性表现，导致长时间误诊，并较长时间反复使用无效的抗感染治疗。
        RP可累及全身多个系统，常见受损部位有耳、鼻、喉、气道、关节软骨和眼球，各部位可同时或先后发生，受累比例各家报道不一，典型的耳、鼻软骨受累的RP患者容易被识别，但其他部位受累时仍常被误诊。本例患者以反复咳嗽等呼吸道症状首发，比较少见，且无其他部位如耳、鼻受累等。对于慢性咳嗽病人，常规抗生素治疗无效时，应积极进行非感染性疾病的鉴别诊断，包括仔细阅读胸部CT片子，以发现非感染性疾病的蛛丝马迹，以免误诊、延误病情。气管受累是RP最常见最严重的损害，也是发生呼吸道和肺部感染的最重要的危险因素，早期发现RP的气管和肺部损害、早期干预，对于改善患者预后，避免抗生素的滥用乱用，具有重要意义。
        CT是发现气道和肺部受累最主要的检查方法，往往表现为大气道管壁弥漫性增厚伴管腔狭窄。以气管前、侧壁软骨部增厚为主，后壁的膜部多不受累。大气道软骨区进行性的钙化，是复发性多软骨炎一个特征性表现。胸部CT气道三维重建可以更好的显示气道狭窄程度及气道塌陷情况。气道受累者肺功能检查早期常为阻塞性通气功能障碍。气管镜检查对于鉴别诊断则更为直观。表现为大气道黏膜水肿、增厚甚至坏死，气道狭窄甚至闭塞，软骨环消失、气道塌陷。病理为软骨溶解和软骨膜慢性炎性反应。本例患者CT示气管支气管弥漫增后伴钙化，气道狭窄明显，起病初鼻咽镜、喉镜无殊，后出现声嘶，喉镜才发现有声带水肿。
        复发性多软骨炎目前尚无理想的治疗方案，其治疗主要以糖皮质激素、免疫抑制剂及非甾体消炎镇痛药物为主，其中激素是首选的治疗药物，可控制急性症状、减少复发次数。通常疗程较长约1-2年。本例症状反复，与患者皮质激素没有按规范使用或过快过早停药有关。

a****生

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