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前 言 弱视是一种明显视力减退的现象，形成的原因有很多种，不管源起病理性的还是功能性的因素都会造成双眼视功能的破坏。 弱视的发生发展是由于眼球发育期间未进行正确的引导，其生理性发育或者是潜伏的疾病导致了视功能发育的异常，治疗必须在6岁以前完成，否则易造成视觉的永久损害。人类的视觉系统是在出生后不断完善与更新的。讲课之前请大家换一种思维模式来理解弱视。弱视是空间视觉的紊乱发展，通常跟早期的斜视，屈光参差或形觉剥夺相关，弱视在临床上很重要，因为除了屈光错误，它是孩童时期视觉缺失的最常见原因，它反应正常视觉发展被破坏后的神经缺损，很多弱视患者眼球没有器质性疾病，也就是所谓的眼睛很健康，但视力的缺失可能导致很大的神经知觉和临床异常。所以在治疗弱视的时候要考虑其它的因素；比如由于屈光未矫正视觉**的减少导致神经缺损引起视功能的低下，所以是否可以针对这些方面进行相对性的训练与治疗，能否在治疗弱视中有那么一点点的创新是我们的目标。 第一部分：什么是弱视？治疗弱视最终目的是什么？ 弱视定义：视觉发育期由于单眼斜视，未矫正的屈光参差、高度 屈光不正及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应的年龄视力，双眼视力相差两行以上。比如：3～5岁：0.5、大于6岁：0.7 重建双眼视必备条件： 1、最佳的单眼视力 2、双眼单视能力 3、立体视功能恢复 在了解弱视的定义前一定要知道弱视定义的一个转变过程，1996年中华眼科学会在全国儿童弱视斜视防止学组定义：凡眼部无明显器质 性病变，以功能性因素为主，所引起的远视力小于0.9，且不能矫正为弱视。随着时代的变迁发现这个定义越来越跟不上现在眼科学的发展，所以在治疗弱视的根本性问题上还需要考虑 “眼球发育相关”问题，应该理解孩子在发育过程视力也是一个发育过程，想了解眼球发育过程可以参考“吴淑英”老师编写的《儿童低视力保健学》其有详细的解答。人类的最佳视力就是恢复双眼单视能力，在恢复之前必须要有良好的单眼视力，良好的融合范围，最后才能建立立体视觉，这是一步一步递增的过程，临床上治疗弱视要充分了解其特点。 第二部分：弱视的分类 一、按弱视的性质分类 1、斜视性弱视 （单眼性斜视引起的弱视）常见内斜、外斜。 2、屈光参差性弱视 3、屈光不正性弱视 4、型觉剥夺性弱视 （1）斜视性弱视：单眼性斜视引起的弱视 斜视可以通过角膜映光法检查，角膜映光法根据角膜上的反光点。 如图： 角膜映光法无法检查双眼隐斜视， 隐斜视可以通过定性检查方式，比如：在眼睛前方40-50cm处,放置一个注视光源，交替遮盖双眼，如果检查过程中发现单眼产生由外到内的运动,代表外隐斜，由内到外的运动代表内隐斜。 斜视能引起弱视的原因： 1、斜视发生时，一眼视轴偏斜而影响黄斑中心注视，物像不能同时在双眼的黄斑中心成像； 2、当物像在一眼的黄斑成像时，必定会在另一眼黄斑以外成像，否则视网膜上的两个物像会引起复视。 3、另一眼物像必定对应是不同地的物体，而产生混淆视， 4、中枢对于斜视眼传入的信号必定要产生抑制，故进一步形成弱视。 请大家思考一下，斜视眼睛在对准不同距离的目标时，会调整眼球的屈光系统（调焦）以适合观看到目标物，同时双眼的视轴也会按一定的比例进行调整（内聚或外展），反之，在调整的时候同样也会带动焦点的改变，此种联运的用意就是让双眼能够毫不费力地达到清晰视觉，视轴的偏差或调节紊乱等问题都可以影响其斜视的发生发展。斜视的患者普遍存在眼球运动控制障碍；眼球运动的融合能力受到损害；视轴与焦点的运动不能同步。当斜视眼的屈光未能得到矫正时，落在视网膜的焦点不清，会影响到该患者注视时的稳定性，当其一眼清晰，一眼不清晰时，就会造成该眼的功能下降，也就是视力下降或者是视力根本不能发育，继而进一步影响患者的眼球发育，可能会有漂移现象，其因素主要是焦点不能能落在黄斑中心的位置，治疗时我们应思考当视力提升到正常时其运动功能也需达正常，反之弱视就不算康复。 （2）屈光参差形成弱视的原因：两眼远视球镜相差 1. 双眼的屈光不正不能同时矫正时 2. 同一物体在双眼视网膜形成的物像清晰度不等 3. 双眼屈光度数差别大会造成物像在双眼视网膜成像的大小不同 4. 双眼物像不能融合 5. 中枢只能抑制来自屈光不正较大的眼球的物像，从而形成弱视 （3）屈光不正性弱视：多发生于未矫正的高度屈光不正患者 双眼不能在视网膜形成清晰的像。 一般远视眼会形成屈光不正性弱视，为什么远视会形成屈光不正性弱视呢？因为远视眼成像在视网膜之后，但当把远处的物像移到眼前33厘米时，物像如需要落在视网膜上，就要动用更多的调节，远视本来就成像在视网膜之后，移近时就更加成像在视网膜之后了，眼底形成更模糊的像，眼底黄斑因得不到有效清晰像的**而形成弱视。 屈光不正性弱视的产生机理： 1.发生在没有戴过矫正眼镜的高度屈光不正患者； 2.双眼视力相等或相近，由于调节所限，患者看远看近都不能获得清晰物像； 3.屈光不正是造成该类型弱视的主要因素，其中以远视性弱视的发病率最高，屈光不正的度数越高，弱视的程度越严重，旁中心注视的发病率也越高，其预后较差，高度 近视由于看远不清，但能看清近处物体，获得清晰视力故多不产生弱视； 这里讲的内容给大家提示一下，我们在矫正屈光不正时，本身“矫正透镜”是不能治疗由于弱视而导致的神经功能损害。屈光系统如果调节不足就会产生模糊的像及视觉疲劳，反过来调节系统为了满足屈光全矫（最清晰的像），就需要克服聚散的问题，其相互牵制，如果不能被抵消就会造成斜视，双眼传入视觉信号不能同时清晰地传到视觉中枢上，造成弱视。 （4）形觉剥夺性弱视：由于屈光间质混浊，上睑下垂等剥夺性因素造成。 （遮盖） （上睑下垂） 在婴儿期间由于眼屈光间质混浊，（白内障、角膜混浊、完全上睑下垂、医源性眼睑缝合、长期遮盖），进入眼球的光线不够充分，剥夺了黄斑接受正常光**的机会，影响了视功能发育，故进一步造成弱视。 有一种先天性上睑下垂叫“ 重症肌无力”，有“晨轻暮重”的症状，上睑下垂程度就是“早晨轻，晚上加重”的现象。在处理重症肌无力时一般会注射“新斯的明注射液”，注射后，经数分钟后观察，发现眼睑能上抬就是“重症肌无力”，没有改变就是完全性上睑下垂，可以考虑进行手术 。重症肌无力以手术来治疗是没有效果的。其次还要考虑有无“胸腺瘤”的可能，所有出生的新生儿胸腺会伴随年龄的增长而逐渐萎缩，如果新生儿胸腺没有完全的萎缩会产生不完全性上睑下垂，此时要通过磁共振检查胸腺是否存在，如果存在并有影响可以考虑手术，但如果没有影响，可以临床观察。 医源性眼睑缝合比较少见，比如：暴露型 角膜炎、 干眼症等可能会采用缝合处置，但缝合之后视功能也会下降，可能会影响儿童的整体发育。例如：我们的双手如果一直保持某个姿势长期不动会造成什么后果？会引起关节的僵硬，继而退化，眼睛同样如此，如果总是散瞳就会引起睫状肌功能混乱，所以散瞳要根据实际情况而定，但前提是必须建立在视功能检测之后，分析原因的基础上散瞳才是最合理的（区别有无调节痉挛成份在内）。 二、按弱视程度分类 1、轻度弱视 在屈光全矫下视力能达0.6~0.8 2、中度弱视 在屈光全矫下视力能达0.2~0.5 3、重度弱视 在屈光全矫下视力小于等于0.1 治疗弱视必须要先了解以下内容： （1）双眼正常视觉功能发育情况: 婴儿出生-1个月：少[根据相关法规进行屏蔽]，无调节
2个月：开始有[根据相关法规进行屏蔽]反应
6个月：对近处可持续[根据相关法规进行屏蔽]几秒钟 6个月至2岁：调节的出现而使[根据相关法规进行屏蔽]处于致敏状态
6岁：对视觉反射程度已与无条件反射相近 所以矫正双眼视觉功能异常，宜开始于6岁之前。 但是有部分儿童不喜欢遮盖，这需要家长非常严肃认真的运用一些“话术”语言进行引导，如果不按照医生的要求进行处理，将来可能失去立体视、不能驾驶汽车等。所以我们在讲清道理之前，一定要让家长清楚理解双眼视的建立，是在正常眼球结构良好的视觉基础上，通过反复的视觉诱导**和强化，才能逐渐的完善起来。 （2）人类应该具备怎样的视觉功能？ 双眼视：把双眼接收的两个像融合成单一物体像的能力，并使该单一像具有三维立体效果。 （3）双眼视恢复有哪些优点： 1. 双眼视力是单眼视力的1.4倍 比如：儿童检查视力表单眼达到1.0，双眼达到1.5，这是正常表现，但视力上有很多问题，例如：（叠加作用）左眼看到一图像，右眼看到一图像就会产生叠加作用。叠加作用分为真实性叠加、线性叠加、部分叠加、零叠加、压抑性叠加。真实性叠加就是双眼同时注视时，视野的视觉功能超越双眼视觉功能相加的总量。 2. 双眼视野为180° 我们单眼视野150o—160o左右，双眼就有相互叠加的部分，也就是融合范围，如果融合范围越大，双眼就越不容易发生斜视，如果融合范围越小，双眼就容易发生斜视。典型的就是“间歇性外斜”，大家可以去检查一下这种 病例的融合范围是多少，你就会明白了。 3. 双眼视消除了单眼的生理盲点 与生理盲点相对应的是视神经视**，视**中没有视觉细胞。如果生理盲点扩大要考虑视神经的损害，比如 青光眼、视神经视**炎、颅内压升高等。 4. 双眼视觉提供了三维立体视觉 （行车、医疗精细手术） 人类双眼的应用主要是有三维立体视觉，如果没有三维立体视觉，在开车过程中会出现经常压线，定位不准，你会发现此人老是一会刹车，一会踩油门；同样没有立体视觉的人不能做医生，特别是脑外科和眼科医生，在脑外科及眼科手术领域里，可能会由于没有立体视造成更大的医疗事故。所以在做职业选择时请仔细检查双眼视功能。还有一类人群，比如斜视性弱视患者，长大以后也没有办法恢复视力，但为了美容效果，外表上看不出来眼球有偏斜，但其三级视功能可能再也不能恢复了，所以手术只能解决眼位问题，而不能解决视功能康复问题，这需要有一个清晰的认知。 （术前） （术后） （4）双眼视必须具有的三个功能: 1.同时知觉 双眼能同时见到两个不同画面的图像 一级视功能. 2.运动机制 双眼能将部分相同部分不同的图像看成为一个图像 二级视功能. 3.立体视觉 双眼能将两个分离的(具有视差的）完全相同的图像综合成一个具有立体感的图像 三级视功能. 总结：围绕这三者开展视觉康复训练。 1、如何建立同时视？ 2、如何建立融合视？ 3、如何建立立体视？ 建立以上三个基本条件需要以下的功能？ （1）需有正常运动机制 1.要保持两眼位置在各眼位上的协调一致； 2.注视远方时，两眼视线能达到平行； 3.注视近方时，两眼要与所用的调节协调，行使[根据相关法规进行屏蔽]与分开； 4.在向侧方做跟随运动时，两眼能始终以相同的速度和幅度同时运动； 5.小的运动差异可以用融合力加以控制，双眼视觉尚可以保持，比如隐斜视，如果超过一定范围不能形成双眼单视 （2）眼球运动功能需正常 四条直肌， 两条斜肌 除下斜肌外，均起源于总腱环； 上下直肌与视轴成230o， 上下斜肌与视轴成510o 眼外肌作用（口决背法） 1.水平、垂直直肌：与肌肉名称同方向 2.垂直肌：直肌内转，斜肌外转 3.上方肌内旋，下方肌外旋 （3）需同时知觉的能力 1.双眼视知觉正常或近似；（双眼物像大小差5%，即能影响融合力） 2.单眼黄斑部应能恒定地注视同一目标；（单眼的注视力） 3.两眼应能同时感知外界同一特的形象（双眼同时知觉是建立双眼视的基本条件） 4.两眼的黄斑部具有共同的视觉方向 5.两眼具有能把落在视网膜非对应点上的物像矫正至正位的能力 （4）中枢性 1.两眼重叠部分必须够大，使注视目标随落在双眼视野范围内； 2.大脑的中枢必须发育正常，能正确地接受从视觉及其他感觉器官得来的信号； 要治疗弱视需要以下几个基本条件 1、从角膜到黄斑中心凹的通路上应该透明，没有阻挡； 2、眼底黄斑中心应该具备相应的正常功能； 3、从视网膜到视觉皮层不能有器质病变； 综合以上因素，人类的视觉系统是在出生后不断完善与更新的，只有解决了以下两个因素才能对弱视治疗起到关键的作用： 1：黄斑中心清晰像的** 2：视觉通道（神经细胞、轴突连接）的影响 （如何针对些问题进行诊断与治疗？）第一步：屈光矫正 验光配镜或隐形眼镜 屈光矫正的目的： 1.0视力是标准视力吗？（E字 C字）屈光全矫到底是什么？ 1、足矫状态下的视力一定是黄斑中心视力，黄斑中心视力是人眼的最佳视力，能满足形状、颜色、大小、明暗的一致性；足矫能解决成像质量、位置的问题，对弱视从根本上有指导意义； 2、足矫状态下，人眼看远时的调节为零，且视力处于最佳状态。解决因调节而引起[根据相关法规进行屏蔽]过度紧张的问题，特别是远视眼，使双眼调节与[根据相关法规进行屏蔽]比保持一定的比例。 了解散瞳的意义： 在弱视治疗中的意义是什么？消除形觉剥夺 散瞳的目的是什么？ 散瞳状态下的界定是什么？ 散瞳的目的是为了把睫状肌调节到最佳放松状态，此时得出的度数是最接近真实的度数，特别是远视眼。 散瞳并不是绝对的，我们认为十五岁以下的儿童要进行有效的散瞳，但十五岁以上能配合做视功能检查的孩子，可以通过视功能检查辅助来判定视功能状态，之后再决定是否要散瞳，这是非常好的方案和方式。 目前散瞳的几种方案：慢性散瞳阿托品滴眼液，快速散瞳托吡卡、美多丽滴眼液、信流丁滴眼液、托吡卡胺滴眼液、双星明滴眼液等。 1、成像质量的问题 屈光检查：客观与验光主观验光，在验光中应该相互验证。 2、屈光状态的分析 角膜曲率 晶体 眼轴 三要素入手。 曲率 （40～45D） 晶体 （3～4mm） 眼轴 （21～24mm） （一）近视性弱视治疗要点 特点：较少, 多见于高度近视患者，需要正确充分的验光，矫足屈光度。 也可以利用散瞳验光或检影验光的方式，经过反复求证得出最合理的最佳矫正视力，使进入眼内的像能够清晰地落在黄斑中心凹上。 第一、足矫进行传统验配眼镜 第二、角膜接触镜（RGP）主要的功效是有良好的成像质量，对近视性弱视治疗是非常有效的。 其次也可以吃点叶黄素或做一些理疗，只要是没有坏处的，但前提条件是近视性弱视不能过度的做超强近点极限训练，如果近点极限训练做的不好会使眼轴增长的更快。近视性弱视往往是度数比较高的，容易造成眼底相关的病变。据相关统计显示：超过九百度以上的高度近视眼有并发症，比如：黄斑变性高达50%以上，白内障和 视网膜脱落比例也会大大提高，再一次证明度数越高，风险越大。所以治疗近视性弱视，要考虑孩子度数的增长，视功能方面的训练是预防近视有效的手段，但是要注意病因分析，比如调节滞后的病人进行调节功能的训练是有利于近视防控的，但没有找到因素之前给予治疗可能起到反效果的作用，请慎重对待视觉功能训练~。大家发现没有，近视患者是很少发生弱视的，其理由是远处的平行光线经放松的晶体成像在视网膜之前，结果近视眼的特点就是当把远处的目标移近时，总有一个清晰的像落在视网膜上，这个清晰的像可以使视网膜的黄斑功能保持良好的发育，所以近视患者很少伴随弱视。在诊断弱视之前请慎重，反复的衡量。 二：远视性弱视治疗要点 特点：较常见 要求：阿托品充分散瞳 需要正确充分的验光，完全矫足屈光度。但其中一定要检查曲率和眼轴，检查眼球的发育情况，如果眼球已经发育到成人水平，比如：六岁的儿童眼轴已经发育到22毫米，但却表现出三百度的远视。如果眼轴正常他的屈光状态慢慢会跟上来，所以在做训练的过程中一定要注重眼球的发育情况，这对弱视起到了一个很好的引导作用。 远视性弱视在采用全矫验光的基础上，进行视功能方面的训练。比如：近点训练，长时间的近点训练会加强孩子调节和[根据相关法规进行屏蔽]的能力，有意向地推动眼睛的强化信号会促进眼底视神经方面通路的训练，即现在所提倡的脑视觉功能训练。 三、散光性弱视 特点：临床较常见 高度散光会形成屈光方面的问题，为什么会出现问题呢？首先一定要清楚散光的原理，水平光线和垂直光线进入眼球以后，眼底形成一前一后的焦线，成像不够清晰，结果导致视功能低下，这就是散光性弱视原因。 如何处理 一：屈光全矫，通过镜片把两个焦点都移到视网膜中心凹上，使眼底有一个清晰的成像~ 二、角膜接触镜（RGP）主要的功效是有良好的成像质量，对于散光性弱视治疗是非常有效的。我们在临床上的一个案例：高度散光的孩子佩戴框架眼镜矫正视力不佳，我们一直认为是弱视，并给予相应的训练，但效果欠佳，经检查后，给予RGP处理,加一些视功能的训练,一周后矫正视力竟快速达到1.0左右,双眼视功能恢复,这里有个疑问,如果真是弱视,视力会恢复那么快吗?所以请大家思考一下。 第二步：强化眼底视锥视杆细胞信号传输能力 眼底视锥细胞功能主要包括颜色、形觉、大小、图像等等，它能够把光感受信号转成电信号传入到中枢。视力表检查出来1.0的视力都是视锥细胞的功能，可以简单的理解视锥细胞负责白天的视力（其实不是全部），视杆细胞主要负责晚上视力，所以高度近视眼由于眼底视杆细胞的丢失，在晚上会有“夜盲”的可能，需要补充多种维生素，对眼睛会起到一个很好的保护作用。当然目前的视功能训练都是**眼底视锥细胞的功能，比如红光闪烁等。 （1）红光闪烁训练意义： 1、弱视是眼底黄斑中心的视觉敏锐度低下的疾病。 2、黄斑中心负责三个神经感受功能：一是明视觉，就是亮光线下黄斑看东西更清楚；二是分辨空间频率细节，就是可以看精细的东西；三是辨颜色。 3、视锥细胞的感光能力得到提升，就会向视觉中枢传达更精准的视觉信号，从而**和兴奋视觉传导和视觉中枢的信息分析能力。 结论：特定波长(650nm)视锥敏感的激光**眼底黄斑区视锥细胞,激活视锥细胞的功能,达到有效治疗弱视的目的 第三步：调节与[根据相关法规进行屏蔽]功能的强化 屈光不正的弱视眼的调节功能也往往不足，调节反应幅度降低，调节力的下降与弱视程度有关，弱视越重，调节力越差。 目前多采用佩戴屈光度数为检影验光结果减去+100～+2.50DS，或仅保留2/3检影验光的结果。其中由于调节力差，可以给予相应的下加光+2.50～+3.00，待视力提升后可以降到+0.00～+1.50D。 原理：解决看远视力的同时，借以调节力的不足使近视力得到提高。 （2）视近训练 （1）与极限调节训练不完全相同的是精细视近调节训练不但需要逐步提升调节力，还需要通过更加复杂精细的视标来强化被训练者的图像分辨力能力。 （2）此法在远视性弱视、斜视性弱视治疗当中起到非常好的作用。 （3）如果训练得当有效率可达75% （4）缺点：儿童可能配合不佳。 穿针训练： （1）拉近距离后，细小目标的眼底成像大小也会变大。 （2）人眼在看近物时，需要调用眼的调节功能来代偿近物的光线发散性。 要点：最佳穿针距离是1尺左右。3-7岁孩子，因为手臂短，建议25-30厘米视距；最短不能少于20厘米。这个训练方式一定要注重质量，好多孩子训练的质量不高。 （3）海丁格刷疗法： 适用于旁中心与异常视网膜对应的患者。训练者通过一块旋转的蓝色偏光玻璃板注视强光时，就可持续看到这种刷效应，此效应只出现在视网膜中心凹处，并利用这点来注视，其特点是需要患者看到这个光刷，弱视的儿童注意力不集中，好多是看不清楚的，只要去看了，就起了训练的效应，从旁中心转到中心注视上来。 所有的训练 讲述一定要有“依从性”？其主动或被动起决定性的作用！ 要让孩子以被动变主动，并与孩子进行有效的沟通，来配合做全方面的训练。大家发现弱视有什么特点吗？好多孩子“专注力”不够，所以在训练过程一定要注意专注力的训练，但这个训练必须从“被动”的状态转变到自己主动配合训练的状态中来，这是非常重要的步骤。 （4）4D训练软件： 电脑软件的应用，大大增加了趣味性，所以我们能利用科技尽量应用，主要还是熟悉训练原理，掌握方式方法。 （5）Brock线训练 适应症： 用于调节幅度低常 正相对[根据相关法规进行屏蔽]低常、调节不足 调节维持不良 假性[根据相关法规进行屏蔽]不足等症状。 （6）球镜翻转拍训练 适应症： 用于调节不足 调节维持不良 调节灵活度延缓 融像性[根据相关法规进行屏蔽]功能低下等。 | 
发表于 2018-2-11 16:13
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发表于 2018-8-15 13:34
