社区医疗与颈动脉粥样硬化

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【病例导读】
伴随着年龄的增长，动脉粥样硬化和斑块的出现似乎不可避免，作为中国缺血性卒中的重要病因亚型，随着影像介入技术的发展，对症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄的认识和处置，都有了大量循证医学证据。2017年中国卒中学会为此发布了最新科学声明。

颅内外动脉粥样硬化性狭窄基本概念——是指颅内/外动脉出现一处或多处狭窄率50%～99%的病变；
狭窄严重程度分级——轻度：狭窄率在0～49%；中度：50%～69%；重度：70%～99%；
易损斑块、易损血管、易损组织的定义：
易损斑块：是指所有形成血栓倾向较大及容易快速进展的斑块。其病理特点主要包括薄和（或）破裂的纤维帽、大脂质坏死核、斑块表面溃疡及血栓形成、斑块内出血、炎症细胞浸润、新生血管形成等。
易损血管：指存在易损斑块、病理内皮剪切力及异常血流储备分数的血管。
易损组织：指易损血管支配区域内脑组织，其有较高的发生脑缺血的风险（如低灌注、脑血流储备及侧支循环较差）

通过斑块形态和（或）活动性影像可以判断斑块的稳定性，斑块稳定性的诊断技术主要有以下几种：
高分辨磁共振（HR-MRI）；分子影像学诊断；血管内超声；血管内光学相干断层扫描
脑血流动力学评估方法包括下列几种：
病灶远端/近段相对的信号强度比值（SIR）；基于计算机血流动力学的分析方法（CFD）；定量磁共振血管成像（QMRA）；应用压力导丝直接测量。

有循证医学证据显示对症状性颅内外动脉狭窄的治疗，阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板聚集效果由于单独阿司匹林治疗；一般情况下降压治疗仍然获益，但是血流动力学水平下降风险高的个体，降压治疗必须个体化。
对于症状性颅内外动脉粥样硬化性缺血性卒中，强化他汀长期治疗可稳定斑块成分和逆转斑块体积，降低血管事件再发的风险。
对中国人群来说，严重症状性颅内外动脉粥样硬化性缺血性卒中患者进行血管内支架治疗的安全性和有效性是可接受的。而且颈动脉支架（CAS）与内膜剥脱术（CEA）治疗长期获益无显著差异。
【病例资料】
患者女性，53岁，城镇居民
持续头晕1个月
患者1个月前患“上呼吸道感染”，发热、咽痛、咳嗽，伴头晕、头沉，全身乏力，站立不稳，但无视物旋转，无恶心呕吐，无肢体偏瘫，无意识障碍，无言语不清，无肢体抽搐。发热、咽痛、咳嗽症状消除后，头晕持续1月无好转，从早晨起床后持续1天症状均存在，平卧休息略好转。遂***就诊，测血压120/80 mmHg，双侧基本一致，营养体型正常，颈部血管听诊杂音，心肺检查无异常，无神经系统定位体征。查颈动脉超声，提示颈内动脉斑块形成。遂建议到上级进一步详查！

【检查结果】
化验检查：血常规正常，凝血系列正常，D二聚体正常，肝功能肾功能血尿酸正常，心肌酶/同工酶正常，血离子正常。
血脂：TC4.72，TG2.01，HDL-Ch1.6，LDL-Ch2.56，载脂蛋白A1.73，载脂蛋白B1.22，血糖（空腹）5.47，
TCD：提示基底动脉狭窄
MRA：报告颅内多发血管腔狭窄，血流信号减弱，部分血管未见血流信号影。

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【病例讨论】
1.该患者的颅内动脉多发动脉粥样硬化斑块狭窄虽然还没有经过DSA证实，但是可能性很大，这样的情况需要评估斑块稳定性和血流动力学状况的重要性？
2.如果不选择手术，如何选择药物治疗。

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该患者的检查过程一波三折，现在某地市级医院检查，多血管狭窄，遂立即前往首都最著名的医院做了CTA，结果如图。医生给出的结论是“该干嘛干嘛”！

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通过该病例可以收获两方面，第一、血管检查用MRA的流空效应与CTA的造影剂成像有差别；第二、一次检查结果要评估可靠性，必要时复查，或者更换医疗机构复查。