社区医疗与恶性淋巴瘤

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【病例导读】淋巴瘤是一大类起源于淋巴组织、淋巴结的疾病，是免疫系统的恶性肿瘤的统称，病因完全不明，只是病毒学说颇受重视，其中E-B病毒与霍奇金氏病关系密切。此外免疫功能低下也是淋巴瘤发病的一个因素。淋巴瘤分类为霍奇金氏淋巴瘤（HL）和非霍奇金氏淋巴瘤（NHL）。
无痛性进行性淋巴结肿大或局部肿块是淋巴瘤共同表现。淋巴组织受累呈全身性，其中淋巴结，扁桃体，脾脏，骨髓是最容易受累的部位。症状表现呈多样性，
HL青年多见，儿童少见，男性较多。NHL随年龄增长，发病率增加，男性多于女性，多数进展迅速，惰性淋巴瘤也可以进展缓慢，NHL有远处扩散，节外侵犯倾向，多各器官压迫和浸润较HL多见。血液骨髓检查有利于诊断。CT检查较为常用，PETCT则可以显示病灶部位。淋巴结病理学检查是诊断的基本方法。
治疗是以化疗为主的化、放疗结合治疗。根据不同的分型用不同的治疗方案。生物治疗，骨髓或造血干细胞移植治疗也有一定进展。预后则因为分型不同，分期不同而有很大差异，好的可化疗治愈，差的5年生存率很低。

【病例资料】
患者，男性，51岁左下肢水肿，CT发现腹膜后盆腔腹股沟多发实性占位3年。
2014年12月底出现左下肢水肿。遂到某医院做CT，发现腹膜后，盆腔及腹股沟多发实性占位病变，考虑淋巴瘤可能性大，病人不同意取病理，未进行诊断治疗。2015年4月，患者又到上级医院某医大附属医院查CT，发现腹膜后，双侧腹股沟多发淋巴结增大，左肾盂扩张，左侧输尿管积液，盆腔狭窄，肿瘤侵犯可能性大，膀胱壁增厚。2015年10月又到另外一家某大学附属医院就诊，再复查CT示双肺多发结节，左侧第五肋骨改变，邻近软组织肿胀，不除外转移。腹膜后，腹腔内及盆腔内多发占位，考虑恶性病变，伴骶骨及左侧腰大肌转移，伴双侧肾盂，输尿管积水扩张，膀胱受累，腹部网膜转移，腹部及臀部皮下软组织改变，患者拒绝活检明确病理。仅予以止痛治疗。
后患者疼痛加重，伴阴囊水肿，饮食尚可，大小便正常，疼痛评估：2015年11月，患者出现下腹痛加重，考虑为肿瘤相关性疼痛，疼痛数字评分法NRS4-5分，自服氨酚氢考酮每日4片，镇痛片每天8片止痛治疗。无恶心便秘。
查体，血压110/80mmHg，神志清楚，右侧半俯卧强迫**。颈部腋窝浅表淋巴结未触及肿大，腹股沟可触及多个肿大淋巴结，因水肿严重触诊边界不清，双肺呼吸音清，心律88/分，心律齐整无杂音，腹部软，肝脾未触及肿大，下腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，4次/分，左下肢高度浮肿，右下肢膝关节以下轻度水肿。


【检查结果】
来我院之前外院检查：
血常规：4.72×10⁹，RBC2.71×10¹²，HGB74g/L，PLT444×10⁹。
尿常规：正常
尿β2微球蛋白：高9.9mg/L。
血凝系列：纤维蛋白原高5.34g/L，血浆D二聚体高1.46mg/L。
血生化：TC高5.62mmol/L，TG高2.52mmol/L，K5.6高mmol/L，BUN高12.7mmol/L，Cr高144mmol/L，LDH高256mmol/L，UA高614mmol/L。
肝功能：白蛋白低36.4g/L，碱性磷酸酶高202U/L
血β2微球蛋白：高5.1mg/L。


来我院查：
心电图（侧卧位）：窦性心律，大致正常心电图。
入院尿常规：WBC150/ul，RBC50/ul，治疗后复查尿常规：WBC49/ul，RBC23/ul。


***带药：
盐酸**缓释片，乳果糖。
我院用药：
左氧氟沙星0.4每日一次静点。治疗后尿常规白细胞数降低。


【病例讨论】
1.在基层医院淋巴瘤很少见到，但是淋巴结肿大的患者经常见到，对于淋巴结肿大的患者，出现什么情况会考虑跟淋巴瘤鉴别呢？
2.淋巴瘤的分类以及主要临床特征有哪些？

a****生

一、对于淋巴结肿大的患者，出现下列情况时，需与淋巴瘤鉴别：

1.淋巴结原发病灶 淋巴结为无痛性、进行性肿大，可从黄豆大到枣大，中等硬度。一般与皮肤无粘连，在初、中期相互不融合，可活动。需高度警惕淋巴瘤可能。

2.淋巴结转移病灶  这种淋巴结很硬，无压痛、不活动，特别是胃癌、食管癌患者，可触摸到锁骨上的淋巴结肿大。很少为全身性淋巴结肿大。乳腺癌患者要经常触摸腋下淋巴结，以判断肿瘤是否转移。
3.怀疑急性白血病和慢性淋巴细胞性白血病
白血病的淋巴结肿大是全身性的，但以颈部、腋下、腹股沟部最明显，特别是儿童常见的急性淋巴细胞性白血病。临床上发病急，常伴有发热、出血、肝和脾肿大、胸骨压痛等，血液学和骨髓穿刺检查可以确诊鉴别。
对大多数人来说，引起淋巴结肿大的原因是咽喉痛、感冒、牙齿发炎(脓肿)、耳朵感染或昆虫叮咬等。但是，随着恶性淋巴瘤发病率的逐年增加，大家要提高警惕，特别是淋巴结肿大出现在颈部前面正中间或是正好在锁骨上方，或淋巴结持续肿大、变硬、不活动，应尽快去肿瘤或血液专科诊治，以便得到及时有效的治疗。

二、淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤经化疗放疗后预后较好。非霍奇金淋巴瘤以化疗放疗为主要治疗手段,不同的亚型预后有所差异。恶性淋巴瘤根据病理特点又可以区分为下述不同的类型：

①高侵袭性恶性淋巴瘤：属于此一类型的淋巴瘤包括周围T细胞淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞淋巴瘤等，此类患者之5年存活率约在30%左右。

②侵袭性淋巴瘤：属于此一类型的淋巴瘤包括弥漫性大B细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤等，此类患者之5年存活率约在30%～50%左右。

③缓慢型淋巴瘤：此一类型的淋巴瘤包括小淋巴细胞性、滤泡型、黏膜相关性、浆细胞性、葷样霉菌病、CD30+皮肤T细胞淋巴瘤等，此类患者之5年存活率约在50%~70%左右。