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[经典研究与训诂] 《伤寒论》书名三字和书中伤寒二字的含义 及条文冠以伤寒的临床意义

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发表于 2018-1-17 19:12 | 显示全部楼层 |阅读模式

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学习《伤寒论》,必须首先明确书名三字和书中伤寒二字的含义。这是笔者在当年初学《伤寒论》时,先师强调、讲解的问题。先师讲《伤寒论》三字简明扼要:伤,中伤之伤;寒,致病外邪;论,论述、讨论、议论、评论之论;伤寒论就是对致病外邪中伤人体后的病情演变和辨证施治的论述;书中之伤寒是指触冒寒邪而发的伤寒病。现根据先师所讲和自己学习所得整理如下。
一、《伤寒论》书名三字的含义
伤:中(zhònɡ 众)伤之伤,伤害之伤。“中伤”的本义有二,一是诬陷或恶意造谣,旨在毁坏别人的名誉。如《汉书·佞幸传·石显》:“内深贼,持诡辩以中伤人。” 二是受伤;受害。如后汉书·庞参传》:“太尉庞参竭忠尽节,徒以直道不能曲心,孤立羣邪之间,自处中伤之地。”此书名之伤取第二义,作伤害、侵害、侵袭讲。
寒:致病外邪,本义指六淫邪气之寒,《素问·热论》:“人之伤于寒也,则为病热”。但书名之寒是泛指多种外感邪气,以寒邪为主,兼及风、暑、湿、燥、火六淫和疫疠等邪气(其根据详见下文“书名伤寒二字……”段)。
论:论字有多义,论述、讨论、议论、评论、辩论之论,此处应指论述、评论之义;论又是文体的一种。萧统《文选序》:“论则析理精微。”如论说文、论文、论著,张仲景《伤寒论》之后,隋·巢元方《诸病源候论》、金·李东垣《脾胃论》、清末唐容川《血证论》,政经哲经典论著《资本论》、《实践论》、《矛盾论》皆是这种文体。
书名伤寒二字,指的是病的来路和人体伤于外邪后的演变。太阳主人身之表,应周身皮毛而统营卫,是人体最表最外一层,凡外邪侵犯,无论风寒暑湿燥火,首先从皮毛入,伤人最外一层,所以书名伤寒是指伤于以寒邪为主的六淫邪气以及疫疠之邪所致多种外感疾病的总称,又称为广义伤寒。
书名伤寒的含义是广义伤寒还有以下三点依据:
一是内、难经典中有据可查:如《素问·热论》:“今夫热病者,皆伤寒之类也”;《难经·五十八难》:“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不同”。
二是《伤寒论》中有相关的论述:《伤寒论·巻第二·伤寒例第三》除了论述伤寒的起因外,还论述了温病、暑病、冬温,四时正气(春温夏热秋凉冬寒)为病、时行之气(四时不正之气,春时应暖而反大寒之类)为病和时行疫气(急性流行性传染病的通称)、时行寒疫(从春分以后,至秋分前,天有暴寒者,为时行寒疫也”)等疾病。《伤寒论·巻第二·辨痉湿暍脉证第四》:“伤寒所致太阳病,痉、湿、暍三种,宜应别论,以为与伤寒相似,故此见之。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》在第2条论定了什么叫中风的同时,又在第3条论定什么叫伤寒,第6条论定了什么叫温病和风温。《伤寒论·辨霍乱病脉证并治第十三》专篇论述了霍乱病的脉证并治。另在伤寒六病脉证并治各篇论述中还涉及了因伤寒导致、引发的一些杂病,或素有杂病而患伤寒或加重或又复发等内容,如太阳病篇中涉及变证十一类29个证候,还有类似证四个,这些病证多属杂病范畴。
三是《伤寒论》的辨治原理是把内伤和外感结合起来辨病和辨证的,因为外感病的发生、发展、转归都是由内伤因素决定的,每个外感病在什么层面、是什么性质,都与内伤因素密切相关,各种外感疾病也是多因先有内伤触冒了外邪才容易发病:内伤在阳的易中寒邪,内伤在阴的易中温邪,内伤在气的易中风邪,内伤在津的易中暑邪和燥邪,内伤在湿困的易中湿邪,《伤寒论》就涉及了这些内容。如29条“伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急……”是论述太阳表证兼阴阳俱虚的内伤因素,再误治后的变证及其施治方法;40条的小青龙汤方证,是论述既有伤寒表实证不解,又有“心下有水气”的内伤因素而见呕逆、咳喘,故用外解风寒,内散水饮的小青龙汤主之;102条“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”是论述既有伤寒二三日的新病,又有里气先虚,心脾不足,气血双亏复被邪扰而见心中悸而烦的治法;177条“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”是论述患伤寒的同时又有心阴心阳两虚的内伤,而出现脉结代,心动悸的治法。“《伤寒论》中这样的条文甚多,进而说明书名伤寒二字的含义是广义伤寒。现在来看,其内容包括了多种急性流行性传染病和感染性疾病以及有或发热或恶寒为主要表现的各科杂病。
“伤寒论”书名三字的含义,就是对寒邪等多种致病邪气伤害、侵袭人体后的演变规律和辨证论治体系的论述。张仲景的《伤寒论》是一种医学论文体,是东汉以来中医学界论述外感疾病及其相关杂病析理精微水平最高的专业性经典论著。所以现在的中医药高等院校教材《伤寒论选读》对《伤寒论》一书的定义“是一部阐述多种外感疾病辨证论治的专书,是我国第一部理法方药比较完善、理论联系实际的古代重要医学著作。
二、《伤寒论》条文中伤寒二字的含义
《伤寒论·巻第二·伤寒例第三》:“冬时严寒,万类深藏,君子固密,则不伤于寒,触冒之者,乃名伤寒耳。其伤于四时之气,皆能为病。以伤寒为毒者,以其最成杀厉之气也。中而即病者,名曰伤寒。”这是专论伤寒病的发生原因(触冒寒邪)与发病(中而即发),并确定伤寒之病名。“从霜降以后,至春分以前,凡有触冒霜露,体中寒即病者,谓之伤寒也。”从发病季节时段与“中寒即病”进一步阐明伤寒的病因与病名。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”这是太阳伤寒的脉证提纲,并与太阳中风的脉证提纲相对应、相鉴别,也是首先辨病的例证。还有《难经·五十八难》:“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”。《伤寒论》伤寒例中所说的伤寒、太阳病第3条之伤寒和《难经》“伤寒有五”中第三“有伤寒”这三处都是讲的病的性质,是伤于寒邪所致的伤寒病,所以又称为狭义伤寒,现在来看,其内容只是因感受寒邪或风寒之邪所致的外感疾病和以恶寒为主症的感冒病和上呼吸道感染。
三、《伤寒论》条文中伤寒二字的临床意义
前面所说《伤寒论》和伤寒二字旨在探讨其理论上的含义,即有广义和狭义之别,但书中有多个条文用了“伤寒”二字,直接与临床应用密切相关,所以还需明白条文中“伤寒”二字的临床意义。《伤寒论》这部书是既论伤寒又论杂病,以六部病脉证并治统辨统治诸病,正如仲景在原序中所说“……乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九巻》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》,并平脉辨证,为《伤寒杂病论》合十六巻,虽未能尽愈诸病,庶可见病思源。若能寻余所集,思过半矣。”《伤寒论》原著全书共十巻二十二篇,金·成无己《注解伤寒论》就有其全部内容,宋、明、清代继有多个刻本,其内容就只有其主要篇章,即从原著巻二之辨太阳病脉证并治第五至巻七辨霍乱病脉证并治、辨阴阳易差后劳复病脉证并治,即辨六部病脉证并治和霍乱、阴阳易劳复两篇,共十篇398个条文(附注1),其中用“伤寒”二字的有97条(附注2)。学习、应用《伤寒论》的辨证论治法则与方证,必须明白条文中“伤寒”二字的临床意义,才能见病思源,思过半矣。
97个用“伤寒”的条文中,56个条文论汤方证治;2条论**证治,1条论灸法证治;2条论治禁;36条属于辨证内容。
这些条文中的“伤寒”二字在临床应用上还有以下意义:
1、太阳病第3条是伤寒病的脉证提纲,对后面96个条文中所用“伤寒”二字都具有一定的统辖作用。凡太阳病篇条文前冠以“伤寒”者,都应具有太阳病提纲和第3条“名为伤寒”中“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆”等基本症状,其中“必恶寒”(俗称怕冷)是必不可少的要素,因伤寒是风寒之邪侵袭体表,卫阳被束,恶寒怕冷是必然见证。阳明、少阳、太阴、(少阴病篇无“伤寒”条文)厥阴病等篇的条文前冠以“伤寒”者,除了“必恶寒”以外,还应结合各部病提纲脉证互参。如阳明病始有恶寒,二日自止,继而因胃家实而出现“身热,汗自出,不恶寒,反恶热”,“必恶寒”在这里就成了辨别太阳病与阳明病的要素,阳明病实质上是伤热,所以是“不恶寒,反恶热”;少阳病还应兼有口苦、咽干、目眩的一至二症;太阴病应兼有腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛之一、二症;厥阴病亦然。同样的道理,第2条中风病提纲对后面条文中的“中风”二字也具有统辖作用,凡言“中风”也应具有“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风”中的基本症状,其中“恶风”是不可必的要素。
2、56个冠以“伤寒”论汤方证治条文中,39个条文是“伤寒”+某某脉证+某某“汤主之”的格式,17个条文是“伤寒”数日+某某脉证+某某“汤主之”的格式。这些条文的“伤寒”二字对条文后汤方的应用都具有深刻用意,就是强调无论后面的脉证是什么,都必须具有“伤寒”或“伤寒”数日这个前提,才适宜用某某汤主之,否则,虽有此脉证也不一定就能用此方主之。但如378条“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”379条“呕而发热者,小柴胡汤主之。”那就不受“伤寒”这个前提的约束,而是有时证就可以用是方。临床识别“伤寒”这个前提的方法就是结合前面所说的伤寒“必恶寒”等特征拓展理解、认识,具体需掌握三个要素:
第一个要素是病人发生伤寒(感冒)发热怕冷以后,出现了某某脉证的,就用某某汤,这个某某脉证有的是其演变证候,有的则可能是伤寒(感冒)引起的某种并发证。第二个要素,病人既往患过具有某某脉证的旧病,遇感冒发热怕冷后这种旧病就会复发,就会病情加重的,就用某某汤。第三个要素,病人平素已有某种旧病,遇寒冷**或气候变化这种旧病就会病情加重并出现某某脉证者,如吹了降温的空调,天气转冷,秋冬天气寒冷,受凉,见了冷水,甚至吃了凉东西旧病就会加重并出现某某脉证的,就用某某汤主之,也就是多种寒冷因素促使具有某某脉证的旧病复发或加重。这就是对伤寒及恶寒怕冷临床意义的拓展理解,凡符合这三个要素之一的都可以用某某汤方。
如太阳病脉证并治(上)40条.“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴……或喘者,小青龙汤主之。”本条是论述伤寒表实兼素有水饮内停(简称表寒里饮)的治法是小青龙汤主之,但“伤寒表不解”(表寒)是个前提,没有这个前提就不宜用小青龙汤,用了可能会出现反作用。临床上有三种情况都可以用此方:一是触冒寒邪而发生风寒感冒,在恶寒、身痛的同时又有发热咳喘痰多而清稀,也就是感冒的同时又并发了气管-支气管炎而见这些证候者。二是遇感冒发热怕冷,咳嗽气喘痰多而清稀的气管-支气管炎又复发并加重者。三是阳虚之体,遇各种寒冷**,或秋冬寒冷之时,上述咳喘之病都会复发或加重者。记得1964年夏天刚学《伤寒论》不久,有位师兄给一位咳喘病人开了小青龙汤,服后出现了咯血,老师问其证只有恶热而无恶寒,不具有“伤寒”的前提和表寒里饮的病机,本属肺热咳喘,用小青龙汤就热上加热,热伤血络而咯血了。
177条“伤寒脉结代,心悸动,炙甘草汤主之”,炙甘草汤主治的“脉结代,心悸动”的病证也照样不能脱离“伤寒”这个前提和前面所说的三要素,如感冒并发的心肌炎出现脉结代,心悸动者;感冒诱发了其它心脏疾病复发或加重而出现脉结代,心悸动者;有其它心脏疾病遇多种寒冷**而加重并出现脉结代,心悸动者都可以用炙甘草汤,否则就不适宜。
146条“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。本条是伤寒病已入少阳而太阳证未罢的证治,临床识别“伤寒六七日”这个前提,第一个要素是伤寒感冒到了六七天不见向愈,仍有发热,微恶寒,肢节烦疼的太阳桂枝证,又有微呕,类同胸胁苦满的心下支结的少阳柴胡证,太阳外证未罢,而又传入少阳者。从临床实际来看,这既是伤寒感冒的一种演变证候,也有引发胆囊炎胃炎胃溃疡病等并发症的可能。二是素有慢性胆囊炎、胃炎、溃疡病、粉丝性关节、不明原因的游走性身痛、胸胁痛、关节痛,妇女更年期综合症等疾病,在遇到伤寒感冒数天后,这些疾病又复发或加重者。三是遇到气候温差大,冷热波动,有第二项中那些慢性疾病甚至癫痫、不安腿综合症、某些内伤发热等病证又复发或加重者。都可用柴胡桂枝汤主治。
174条“伤寒八九日,粉丝相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。”本条是论治类似太阳病的粉丝病,粉丝留着肌肉的证治,属杂病范畴。使用所出两方施治的前提是“伤寒八九日”,这里也是三要素:一是此时仍有发热恶寒体痛的太阳表证,其人因平素有风冷水湿所伤,此次复感寒邪而致粉丝相搏,导致风寒湿邪三气杂至合而为痹的粉丝病;二是本为粉丝病初起已八九日,有发热恶寒身痛类似太阳表证,但粉丝相搏,身体疼烦,不能自转侧,实非太阳病;三是素有粉丝病宿疾,遇寒冷**后出现恶寒恶风恶湿身体疼烦不能自转侧便是宿疾复发或加重。有这三要素之一都可选这两方之一主之,鉴别要点是桂枝附子汤证当有小便不利,大便反溏,去桂加白术汤证则大便硬,小便自利。
    357条“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。”本条是厥阴病篇论伤寒六七日误下后阳气闭郁,上热下寒的证治。这个证治的前提是“伤寒六七日,大下后”,“大下后”原意指误下,现在用下法很少了,就需活看,如饮食不当或药物副作用出现的腹泻也可视为误下之类,但现在也可有可无。关键是出现的证候是正虚邪实,阴阳错杂,寒热兼见,表里不解的病机,是厥阴病演变中少见的复杂难治的证候,识别“伤寒六七日”的要素也可扩展为三点:一是伤寒感冒已六七日(可视为约略之数,不必拘泥)发热恶寒的表证不明显,但手足厥冷,并见寸脉沉迟,咽喉不利唾脓血,尺脉不至泄利不止者;二是体质极度虚弱之人患了化脓性扁桃体炎或其它有脓血性分泌物的咽喉疾病,不发热反手足冰凉,又出现腹泻不止者;三是体质虚寒手足不温之人,遇寒冷**便出现咽喉肿痛,腹冷泻,脉短沉迟者。有此之一者,都可考虑用麻黄升麻汤治疗。
余仿此,不再赘述。
   《伤寒论》的辨证体系既严谨,又圆机活法,如101条“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”16条论述对误治后造成的无规律可循的坏病,提出“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的法则。所以,对于冠以“伤寒”二字论汤方证治的条文既可从以上方法拓展理解与应用,又可从各个汤方主治证候的病机按异病同治法则去扩大汤方的应用范围,就不至于把这些汤方局限在“伤寒”的句下而成死方了。
以上仅个人管见,错误之处,欢迎指正。


附注1:本文所引《伤寒论》条文编号以上海科学技术出版社出版(1983年4月第一版)的明·赵开美复刻的宋本《伤寒论》为准。
附注2:97个引用“伤寒”的条文中,1个条文,即太阳病第3条“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”这是紧接第2条“太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风”之后,列出了与外感风邪而成的太阳中风病相鉴别的太阳伤寒,也是太阳伤寒表实的脉证提纲。
有92个条文开句便用伤寒二字:辨太阳病脉证并治上3条,太阳病中24条,太阳病下20条(太阳病合计47条),阳明病12条,少阳病4条,太阴病1条,厥阴病24条,霍乱病1条,阴阳易差后劳复病3条。
另有3个条文开句两字后用伤寒:太阳病中113条“形作伤寒”和119条“太阳伤寒”、太阳病下145条“妇人伤寒”;还有1个条文阳明病185条第二段开句用“伤寒”。

发表于 2018-1-18 07:41 | 显示全部楼层
伤寒论。解释非常明了,言简意赅。《素问·热论》:“人之伤于寒也,则为病热”。这是一篇非常好的帖子。

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 楼主| 发表于 2018-1-18 13:17 | 显示全部楼层
赵道龙主任医师 发表于 2018-1-18 07:41
伤寒论。解释非常明了,言简意赅。《素问·热论》:“人之伤于寒也,则为病热”。这是一篇非常好的帖子。

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谢谢朋友点评!
 楼主| 发表于 2018-1-20 12:42 | 显示全部楼层
太阳病篇中有变证十一类29个证候,变证是现代伤寒教材的名称,张仲景称之为坏病,有些是误治而成,有些则是正常治法不应效而成,无论变证坏病,实质都是伤寒感冒过程中发生的并发病证。现在的病人和医生一遇感冒就输液,就用抗生素,并发病证还更多。
 楼主| 发表于 2018-2-5 06:31 | 显示全部楼层
伤寒论》后汉张机所著,发明《内经》奥旨者也。并不引古经一语,皆出心裁,理无不该,法无不备。盖古经皆有法无方,自此始有法有方。启万世之法程,诚医门之圣书。
这是清·吴谦《医宗金鉴·订正仲景全书论注》对《伤寒论》的价值评述,甚为贴切、中肯。
发表于 2018-2-5 10:37 | 显示全部楼层
不是仲景著的么?
 楼主| 发表于 2018-2-5 13:08 | 显示全部楼层
hillpeng 发表于 2018-2-5 10:37
不是仲景著的么?

张机就是张仲景,姓张名机字仲景。
发表于 2018-2-6 12:02 | 显示全部楼层
学艺不精啊,闹笑话了
 楼主| 发表于 2018-2-6 13:29 | 显示全部楼层
hillpeng 发表于 2018-2-6 12:02
学艺不精啊,闹笑话了

呵呵!说哪里话呀,您是开玩笑的吧
发表于 2018-2-6 16:07 | 显示全部楼层
伤寒论又称伤寒杂病论我认为它更像一部门诊日志,是张仲景对疾病认识经验的认识
发表于 2018-2-6 16:08 | 显示全部楼层
伤寒论又称伤寒杂病论我认为它更像一部门诊日志,是张仲景对疾病认识经验的认识
 楼主| 发表于 2018-2-6 18:19 | 显示全部楼层
小白头翁 发表于 2018-2-6 16:08
伤寒论又称伤寒杂病论我认为它更像一部门诊日志,是张仲景对疾病认识经验的认识

谢谢点评!
发表于 2018-2-8 11:43 | 显示全部楼层
谁的伤寒讲的最好?刘渡舟,胡希恕,郝万山,张步桃,倪海厦等
 楼主| 发表于 2018-2-8 13:40 | 显示全部楼层
hillpeng 发表于 2018-2-8 11:43
谁的伤寒讲的最好?刘渡舟,胡希恕,郝万山,张步桃,倪海厦等

谢谢朋友关注!无论谁讲得最好,学习者都须自己认真的学学原著。
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