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本帖最后由 anne医生 于 2018-1-9 08:10 编辑
患儿,男,45天
主 诉:咳嗽伴发热1天。
现病史:患儿于1天前始无明显诱因出现鼻塞伴咳嗽,为单声轻咳,伴口吐泡沫,咳嗽后呕吐,喉中痰鸣。无喘憋、青紫、呼吸困难,无声音嘶哑,无发热,给予口服药物治疗(具体不详),效果不佳,今来我院就诊,因出现发热,又为小婴儿,病情变化快,收入院观察治疗。自发病以来,患儿吃奶可,偶有呛奶,睡眠可,大小便正常。
既往史:既往身体健康,否认先天性喉喘鸣史。无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史,无外伤、手术史,无输血史,无食物药物过敏史,按程序接种卡介苗、乙肝疫苗。
个人史:患儿系第1胎,第1产,足月顺产,出生情况良好,生后母乳喂养。患儿居住条件及经济条件一般。
家 族 史:父母身体健康,非近亲婚配,家族中无遗传病史及传染病史。
体检: T 38℃ P 125次/分 R40次/分 Wt5.5Kg 男性患儿,发育正常,神志清,反应可,营养好,呼吸急促,浅表淋巴结未触及肿大,头颅大小正常,无畸形,毛发分布均匀,前囟平坦,张力不高。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常及分泌物。鼻外观正常,鼻翼无煽动。口唇红润,咽部充血,未见疱疹、溃疡。颈软,无抵抗感,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。胸廓对称,无畸形。双侧呼吸运动对称,无胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,听诊呼吸音粗,肺底可闻及少量湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第4肋间锁骨中线上,心前区无震颤,心界叩诊正常,心律125次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,两侧对称,未见胃肠蠕动波,腹软,肝脾肋下未触及肿大,肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,各关节无红肿。肱二头肌反射正常,腱反射、踝反射正常,双侧克氏征阴性,巴彬斯基征阴性。
辅助检查: 血常规+CRP+PCT;白细胞计数:4.8X10^9/L,红细胞计数:3.63X10^12/L,血红蛋白:121g/L,平均红细胞体积:106.00fl,平均血红蛋白含量:33.30pg,平均血红蛋白浓度:315.00g/L,血小板计数:239.0X10^9/L,中性粒细胞比率:47.50%,血小板分布宽度:19.50fL,平均血小板体积:5.2fl,单核细胞比率:10.90%,嗜酸细胞绝对值:0.000,红细胞分布宽度SD:12.6%;超敏C-反应蛋白:0.63mg/l;降钙素原测定[血PCT]:0.104ng/mL.
血呼吸道五项检测:呼吸道合胞病毒IgM:阴性,肺炎支原体抗体IgM:阴性,柯萨奇病毒IgM:阴性,腺病毒IgM:弱阳,肺炎衣原体抗体IgM:阴性.
住院经过:入院后未用退热药物,给予抗感染、化痰及对症支持治疗,患儿体温在38°C-38.9°C之间。
讨论以下问题:
1.本例是诊断上呼吸道感染还是诊断为腺病毒性肺炎?
2.对于<2月的小婴儿发热,如何合理处理?
3.可否应用抗生素治疗?如何选用?
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