【元旦病例】发热、咳嗽1周（总结）

a****生

患儿，男，10岁，学龄儿童。
主诉：发热、咳嗽1周。
现病史：患儿于7天前受凉后出现发热、咳嗽、有痰，咳嗽呈阵发性非痉挛性，无呼吸困难，体温最高达39.5°C，伴鼻塞、流涕，无呕吐、腹泻等症状。病后，在当地按“上呼吸道感染”治疗，咳嗽症状不见缓解，夜间尤著，因院外治疗效差，为进一步治疗，于今日转来我院就诊，完善检查收入院治疗。患儿自发病以来，精神不佳，睡眠及饮食差，大小便未见明显异常。
    既往史：既往身体健康。无肝炎、结核等传染病史接触史，按计划接种疫苗。无手术、输血及外伤史，无食物及药物过敏史。
    个人史：G1P1，足月剖宫产，出生时体重4.0kg，无特殊病史。现营养发育同正常健康同龄儿。
    家族史：父母身体健康，非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。
    体格检查：T 39.3℃   P132 次/分   R25次/分   Wt30.Kg  神志清，精神不振，发育正常，营养好，查体合作。全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点，皮肤弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。头发分布均匀，有光泽。眼睑无下垂、浮肿，结膜充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可，未见分泌物。耳廓无畸形，外耳道无异常及分泌物。口唇红润，口周未见疱疹，咽部充血，双扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿啰音。心、腹（-）。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。
    辅助检查： 血常规+CRP+肺炎支原体抗体   WBC：9.20×10^9/L,N;41.3%,L:43.7%.PLT242×10^9/L;CRP6.63mg/dl.肺炎支原体IgM抗体 阳性；X线片：结果详见2楼。入院后查血EB病毒IgM抗体：阴性。尿常规：（-）。

讨论：
本例诊断与治疗

a****生

发热、咳嗽1周病例辅助检查结果：

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别**料

本例诊断与治疗
诊断：肺炎支原体肺炎
依据：
1、学龄儿童
2、有发热、咳嗽的症状
3、有体温升高、双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿啰音的体征
4、WBC计数不高，CRP正常，.肺炎支原体IgM抗体 阳性
5、胸片：双肺纹理紊乱
治疗：
静脉用阿奇霉素
雾化治疗
**引流

江**生

诊断：上感，支原体肺炎
治疗：风寒入里化热，清热解毒，化痰止咳
药物：连花清瘟胶囊/颗粒，蛇胆川贝液

a****生

病例反馈
根据上述信息。初步诊断：肺炎支原体肺炎。给予阿奇霉素抗支原体感染，氨溴索化痰及对症支持治疗。阿奇霉素用5天，停3天，再用3天，临床症状明显缓解，共住院10天，出院后嘱停药3天后口服阿奇霉素分散片巩固治疗3天。1月后***门诊复查肺炎支原体IgM抗体。

a****生

知识拓展

肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae，MP)是儿童社区获得性肺炎(Community－acquired pneumonia，CAP)的重要病原之一，肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)占住院儿童CAP的10%～40%，是儿科医师广泛关注的临床问题。临床上有肺炎的表现和/或影像学改变，结合MP病原学检查即可诊断为MPP。MPP需要与细菌性肺炎、肺结核、支气管异物、肺炎衣原体肺炎、病毒性肺炎等疾病鉴别。值得注意的是，部分MPP可以混合细菌和病毒性感染。
近年来，儿童MPP呈现不少新的特点，有关MPP的诊断、抗菌药物的选择和疗程、激素使用等诸多问题亟须规范。
1.治疗原则
MPP一般治疗和对症治疗同儿童CAP。普通MPP采用大环内酯类抗菌药物治疗，对于RMPP耐大环内酯类抗菌药物者，可以考虑其他抗菌药物。对RMPP和重症MPP，可能需要加用糖皮质激素及支气管镜治疗。
2.抗MP治疗
2.1　大环内酯类抗菌药物
大环内酯类抗菌药物为目前治疗儿童MPP的首选抗菌药物。该类药物与MP核糖体50S亚基的23S核糖体的特殊靶位及某种核糖体的蛋白质结合，阻断转肽酶作用，干扰mRNA位移，从而选择性抑制MP蛋白质的合成。包括第1代红霉素；第2代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素；第3代酮内酯类如泰利霉素(telithromycin)、塞红霉素(cethromycin)等，用于MP治疗的主要是第1代和第2代大环内酯类抗菌药物，第3代尚未用于儿童MP治疗。阿奇霉素每日仅需1次用药，使用天数较少，生物利用度高以及细胞内浓度高，依从性和耐受性均较高，已成为治疗首选。阿奇霉素用法：10 mg/(kg·d)，qd，轻症3 d为1个疗程，重症可连用5～7 d，4 d后可重复第2个疗程，但对婴儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重。红霉素用法：10～15 mg/(kg·次)，q12 h，疗程10～14 d，个别严重者可适当延长。停药依据临床症状、影像学表现已及炎性指标决定，不宜以肺部实变完全吸收和抗体阴性或MP-DNA转阴作为停药指征。
2.2　非大环内酯类抗菌药物
近年来，MP对大环内酯类抗菌药物的耐药问题受到关注。体内外研究显示，四环素类、氟喹诺酮类、仍然保持着对MP的强大抑菌活性与临床疗效。四环素类抗菌药物作用于MP核糖体30S亚基，抑制蛋白质合成的肽链延长。该类药物包括多西环素、米诺环素(美满霉素)、替加环素等，因可能使牙齿发黄或牙釉质发育不良等不良反应，应用于8岁以上患儿。喹诺酮类抗生素与MP的DNA解旋酶和拓扑异构酶Ⅳ发生交替作用，干扰和抑制蛋白质合成，对MP有抑制作用。本药可能对骨骼发育产生不良影响，18岁以下儿童使用受到限制。虽然多篇文献报道RMPP病例应用环丙沙星或莫西沙星治疗取得较好疗效，但大部分病例联合应用糖皮质激素，且例数少、未进行对照，使用此类药物时应进行风险/利益分析。
2.3　混合感染的治疗
MP对呼吸道黏膜上皮完整性的破坏可能为其他病原的继发感染创造条件。若有合并其他病原微生物的证据，则参照CAP指南选择联用其他抗菌药物。对RMMP患儿避免盲目联合使用其他抗菌药物。
3.　糖皮质激素
普通MPP无需常规使用糖皮质激素。但对急性起病、发展迅速且病情严重的MPP，尤其是RMPP可考虑使用全身糖皮质激素。临床研究已证实了糖皮质激素在RMMP治疗中的有效性。多数研究采用常规剂量与短疗程，甲泼尼龙1～2 mg/(kg·d)，疗程3～5 d。也有研究采用冲击疗法取得良好的效果。有研究发现：持续高热大于7 d、CRP≥110 mg/L，白细胞分类中性粒细胞≥0.78，血清LDH≥478 IU/L，血清铁蛋白≥328 g/L及肺CT提示整叶致密影，可能预示常规剂量糖皮质激素治疗效果不佳。不同的治疗方案孰优孰劣，目前尚缺乏对照研究，需要进行多中心随机对照研究探索最佳的疗程与剂量，对MPP急性期患儿，如有明显咳嗽、喘息，胸部X线显示肺部有明显炎性反应及肺不张，可应用吸入型糖皮质激素，疗程l～3周。
4.丙种球蛋白
丙种球蛋白不常规推荐用于普通MPP的治疗，但如果合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病时，可考虑应用丙种球蛋白，一般采用1 g/(kg·d)，1～2 d。

注：以上摘自《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)》