剖宫产近远期并发症及其防止

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剖宫产近远期并发症及其防止
来源：妇产科护理
剖宫产是处理高危妊娠和解决难产、挽救孕产妇和围生儿生命的有效手段。但剖宫产率上升到一定水平后，围生儿病死率并没有继续下降，同时与**分娩相比，剖宫产产妇死亡的相对危险性回升。近年来，我国剖宫产率逐年升高，带来分娩费用大幅度增加。WHO 对亚洲的母儿健康调查显示，在我国剖宫产率 高 达 46.2%，其 中 无 医 疗 指 征 的 剖 宫 产 占11.7% ，成为世界之最。可见剖宫产是把双刃剑，正确衡量它的价值，合理选择分娩方式，在我国有着充分的现实意义。




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剖宫产对母体的近期影响及防止


1. 1 术中并发症
1. 1. 1 仰卧位低血压综合征
孕妇仰卧位时，增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少，导致孕妇血压下降。特别是当剖宫产硬膜外麻醉时，下肢血管扩张，更易发生仰卧位低血压综合征。因此手术麻醉前应先建立静脉通道，防止麻醉平面过高，麻醉后取左侧卧位，再进行消毒铺巾。若术时仰卧位出现血压下降，立即改左侧卧位，吸氧，加快输液，助手采用双手捧托法将整个子宫捧托起来，必要时使用**静脉注射。而此时尽早取出胎儿，方是治疗的良策。
1. 1. 2 出血
筋膜下出血、血肿见于新式剖宫产术，发生原因主要是因腹直肌撕拉方法不正确而造成腹直肌后走行腹壁下动脉血管损伤且未进行有效止血，术后形成血肿甚至需要再次缝合。关腹时充分止血可以杜绝这种并发症的发生。
　剖宫产可因子宫切口裂伤、血管破裂、子宫收缩不良、胎盘种植部位血窦不能有效关闭而致子宫出血，且可因短期大量出血使产妇进入休克状态。术者应熟悉剖宫产各种出血的处理方法，根据出血的原因在抗休克的基础上作相应处理。如子宫收缩不良，可给予**和宫缩剂，B-lynch 缝合术也是有效方法之一; 宫腔局部出血可用“8”字形缝扎止血; 弥漫性渗血可用纱条填塞宫腔止血。上述方法效果不佳，可以结扎子宫动脉或髂内动脉止血。


1. 1. 3 邻近器官脏器损伤
包括膀胱、输尿管损伤和肠管损伤。多发生在有开腹手术史盆腹腔粘连、有解剖变异或急诊手术时，尤其常在手术医师是新手时发生。预防则需要术前常规留置导尿，如有盆腹腔手术史，进腹、分离时应谨慎;遇有撕裂避免盲目钳夹、缝扎，如发生膀胱或输尿管损伤应立即修补，并留置导尿管或输尿管支架。发现肠管损伤，应立即进行修补或肠造瘘术。


1. 1. 4 羊水栓塞
剖宫产术中羊水栓塞的原因有宫腔内压力过高，子宫血管异常开放，如子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥等，羊水沿裂伤的宫颈内静脉或胎盘边缘血窦进入母体血循环。所以剖宫产术切开宫壁时，应双人同时提起子宫切口，这样可以闭合切口处血窦，避免羊水进入。此时尽量勿同时切破胎膜，力争将胎膜破一小口，吸净羊水后再扩大胎膜娩出胎头，娩出胎盘前应先吸净残留羊水。一旦发现羊水栓塞，应按羊水栓塞治疗原则处理。


1. 2 术后并发症
1. 2. 1 产褥期感染增加
此是剖宫产最常见的并发症。术后发病率与剖宫产术式、手术次数、产程长短、破膜时间长短及有无宫内感染和抗生素应用有关。
　　术后感染多以盆腔急性炎症出现，如未能控制，感染可扩散发生腹膜炎和盆腔血栓性静脉炎，严重者可发生败血症及中毒性休克。提高机体抗病能力，做好围手术期准备，及时纠正贫血及低蛋白血症，围手术期合理应用抗生素，术中加强无菌操作，有助于减少产褥期感染的发生。


1. 2. 2 子宫切口愈合不良
影响子宫切口愈合的因素有:
①全身因素: 如患者营养状况、是否存在引起子宫切口感染的高危因素、是否合并影响切口愈合的慢性全身性疾病等;
②切口类型: 子宫下段横切口优于子宫体部各类切口，但如在子宫下段与体部交界处切开也妨碍切口愈合;
③操作: 缝合过紧过密影响子宫局部血运。
防止: 加强孕妇围手术期管理，纠正贫血及低蛋白血症; 缝合不宜过紧过密; 注意手术时机的把握。


1. 2. 3 剖宫产术后晚期出血
多发生在产后 1 周至数周，目前认为出血的原因除胎盘附着部位复旧不全、感染、胎膜胎盘残留及子宫内膜炎外，主要由于子宫切口愈合不佳所致。常因术中子宫切口出血，缝合过紧过密，影响局部血运，影响愈合，引起晚期产后大出血。处理原则是加强宫缩，控制感染，无效时可施行子宫动脉栓塞术，但子宫切除的几率仍然很高。因此关键在预防。


1. 2. 4 肠梗阻
多见于术后动力性( 麻痹性) 肠梗阻和非动力性( 机械性) 肠梗阻，前者由于手术麻醉及镇痛影响肠蠕动恢复或进食过少发生低钾血症所致; 后者则为增大的子宫影响肠管正常排列位置或术后粘连所致。剖宫产术前肠胀气会增加肠梗阻的发生几率。术中操作注意防止肠粘连，术后早期活动及饮食，促进肠蠕动，是减少肠粘连的有效方法。


1. 2. 5 盆腔、下肢静脉血栓栓塞
妊娠期血液多呈高凝状态; 增大子宫的压迫使盆腔及下腔静脉血流缓慢; 剖宫产麻醉时，下肢静脉扩张，血流缓慢，手术操作损伤血管壁; 术后产妇卧床时间相对较长、肢体活动少、止血药物应用等，均可导致下肢静脉血栓形成。术后早期下床活动，增加下肢、盆腔血液循环，对于高危人群合理使用肝素类药物抗凝，均有利于防止血栓形成。


1. 2. 6 围生期子宫切除发生率增加
文献报道剖宫产术后子宫切除发生率，为**分娩后子宫切除的 23倍。主要原因包括不能控制的子宫出血、子宫复杂裂伤并感染。对于有产后出血高危因素的患者，术前应详细制定救治措施，术前发现凝血功能异常，提早纠正，尽可能减少子宫切除的几率。






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剖宫产对母体的远期影响及防止






2. 1 盆腔粘连


盆腔粘连是剖宫产术后常见的并发症。粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关，腹膜的炎性反应、异物反应、对腹膜的剥离、缝合等，均可使纤维蛋白溶解能力下降，导致粘连。术中减少组织损伤，缩短手术时间，避免组织干燥; 关腹前吸净腹腔积血，以防血液中纤维蛋白析出引起粘连。手术切口部位应用透明质酸，术后加强抗炎、抗感染可减少盆腔粘连的发生。保守治疗无效可考虑手术松解粘连。




2. 2 子宫内膜异位症


包括腹壁切口子宫内膜异位症和盆腔子宫内膜异位症。临床多见于早产剖宫产、子宫体部剖宫产，术时将微小子宫内膜碎片遗留种植于腹部切口，继续生长而成。彻底切除病灶是本症最好的治疗方法。预防则需在剖宫产手术时保护切口，创面充分冲洗，减少内膜细胞局部停留。多数学者主张缝合子宫时，不要穿透子宫内膜。




2. 3 再次妊娠时子宫破裂


再次妊娠时子宫破裂是剖宫产术后潜伏存在的严重并发症。现在有剖宫产史的妇女再次妊娠的比率呈上升趋势，对于这部分
妇女，当再次妊娠时经**分娩是其发生子宫破裂的***危险因素。因此需要选择合适的病例试产，严密观察产程，避免宫缩剂的应用，注意子宫下段有无固定压痛，做好输血和手术准备，适时终止试产，有助于防止再次妊娠时子宫破裂等严重并发症的发生。




2. 4 再次妊娠时前置胎盘、胎盘植入


剖宫产后子宫内膜有退行性变，再次受孕后底蜕膜往往发育不良、血供减少，使胎盘面积扩大，前置胎盘发生率增高。因剖宫产后子宫瘢痕处内膜局部常有缺损，受精卵在缺损处着床，绒毛侵入肌层造成胎盘植入。前置胎盘、胎盘植入的发生对妊娠及分娩全过程，均可能造成较大影响。




2. 5 剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠


目前认为可能由于剖宫产引起切口处内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床时，滋养细胞可直接侵入肌层并不断生长，绒毛植入甚至穿透子宫壁，发生子宫破裂出血。剖宫产子宫瘢痕部位妊娠临床上很难诊断，子宫切除率和患者病死率均较高。当有剖宫产史的妇女再次妊娠要求人工流产时，应先作超声检查了解孕囊位置是否在剖宫产切口处，其血流是否丰富。若考虑有可能子宫瘢痕部位妊娠时，则采用甲氨蝶呤等药物治疗或子宫动脉栓塞术。出血不止则行子宫切除术。












总之，剖宫产术并发症的防止，预防胜于治疗。一方面产科医务人员要更新服务观念，提高产科整体质量，提高医务人员的助产技能，提供人性化高质量服务，减少不必要的医疗干预，使自然分娩成为安全幸福的过程; 另一方面提高手术质量和手术技能，促进包括麻醉、医生、护士的整个手术团队配合建设; 同时加强围生期孕妇的保健工作，开展健康教育，使孕产妇及其家属对妊娠、分娩的基础知识和分娩方式有所了解，在知情基础上选择分娩方式，减少社会因素性剖宫产。只有如此，才可能使剖宫产这一技术，应用得高效而必要，达到最大限度保障母婴的安全，最大限度减少母婴近远期并发症的发生。