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出 院 记 录 姓名 金XX 性别 女 年龄 65岁 职业 农民 婚否 已婚 地址 延坪镇马家店村 | | | 入院时情况：患者于7天前无名原因自觉双手出皮丘疹，呈散在性分布，红色，糠麸样脱屑，且自觉皮肤发痒，无发热 ,潮热盗汗，无腹痛、腹泻其他不适，在县医院按“ 过敏性 皮炎”治疗，症状稍减轻，今来我院，门诊以“过敏性皮炎”收住入院。 入院以来饮食及二便正常。 | | 住院后的检查及治疗情况：入院后给内科Ⅱ级护理，抗炎、抗过敏等对症处理。 | | 出院时情况及医嘱： ：“过敏性皮炎”给予休息、加强营养、抗过敏对症治疗。经过治疗后患者双手皮疹渐进消退。 治疗效果良好,今日出院。出院后嘱1.注意休息,加强营养,避免 感冒;2.继续按时服药;3.不适随诊。 | |
住院号：201700265 山阳县延坪镇卫生院 科室_内_床号6_住院号201700265 合疗证编号6110241162030030053住院次数_1____ 姓名:金XX 性别: 男 年龄: 65岁 出生:1952年11月13日 籍贯: 陕西 省 商洛 市(县区)山阳 国籍:中国 职业:农民 婚配: 未婚 民族: 汉 入院日期: 2017年11月08日9:00 现住址: 山阳县延坪镇马家店村 邮编: 726406 联系人姓名：金XX 记录时间: 2017年11月08日5Pm 与患者关系:本人 病史陈述者: 本人 联系人住址 山阳县延坪镇马家店村 可靠程度: 可靠 自觉双手出糠皮样皮疹7天。 患者于7天前无名原因自觉双手出皮丘疹，呈散在性分布，红色，糠麸样脱屑，且自觉皮肤发痒，无发热,潮热盗汗，无腹痛、腹泻其他不适，在县医院按“过敏性皮炎”治疗，症状稍减轻现在又复发，今来我院，门诊以“过敏性皮炎”收住入院。 入院以来饮食及二便正常。 既往体健,否认 肝炎，结核等急、慢性传染病史, 无手术及外伤病史, 无药物、食物过敏史，生于本地，无外地居住史，无烟酒等特殊嗜好，家族中无传染病及遗传病史。 查体：体温 37.0 ℃；脉搏85 次/分； 呼吸28次/分，BP130/70MMHG，发育良好，营养中等，神志清楚，精神正常,自动**，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，无淤点及淤斑，无皮疹及出血点,皮肤弹性可。浅表淋巴结无肿大。头颅对称 无畸形，眼睑无水肿，眼球无突出，结膜略充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛，鼻翼煽动，鼻腔无黄色脓性分泌物，各副鼻窦无压痛。口腔无异常气味, 口唇红润,牙龈无出血,舌质可,咽红充血。颈对称,无强直,无颈静脉怒张,肝-颈回流征(—)，气管居中,甲状腺不大。胸廓对称,无畸形, 胸壁无 静脉曲张,呼吸节率平等，肋间隙无增宽。 胸骨无压痛,两肺呼吸运动相等,语颤无增强,无胸膜摩擦感。双肺叩诊清音。,无胸膜摩擦音。心前区无隆起, 心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm,搏动直径约1.0-2.0cm。触及心包摩擦感。心浊音界正常。心律100/分,律齐,各瓣膜区未及病理性杂音,无心包摩擦音。桡动脉搏动正常,无异常周围血管征。腹部平坦,柔软，未触及包块,腹压痛（-），反跳痛（-），移动性浊音(-),肝脏肋缘下1cm，无压痛及叩击痛,脾脏肋下未触及，无压痛及叩击痛,双肾区叩击痛(-),肠鸣音5次∕分,无血管杂音,**及外生殖器未 查,脊柱活动正常,无畸形,无压痛和叩击痛,四肢无畸形,关节无红肿,双下肢无水肿，活动正常。生理反射存在,病理反射未引出,脑膜**征(-)。 实验室检查:无 初步诊断: 过敏性皮炎 病史记录者:郭建华 入院诊断 ： 过敏性皮炎 病史记录者:郭建华 姓名：金XX 性别: 男 年龄:65岁 住院号: 首 次 病 程 记 录 2017年11月08日5Pm 患者: 金XX，男，63岁,于2017年11月08日9Am以“ 自觉双手出糠皮样皮疹7天。”之主诉入院。患者于7天前无名原因自觉双手出皮丘疹，呈散在性分布，红色，糠麸样脱屑，且自觉皮肤发痒，无发热,潮热盗汗，无腹痛、腹泻其他不适，在县医院按“过敏性皮炎”治疗，症状稍减轻，今来我院，门诊以“过敏性皮炎”收住入院。 入院以来饮食及二便正常。 查体：体温 37.0 ℃；脉搏85次/分； 呼吸28次/分，BP130/70MMHG，发育良好,营养中等,神志清楚，精神正常,查体合作,全身皮肤及粘膜无黄染，无皮疹及出血点,浅表淋巴结无肿大。结膜略充血，两侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm,对光反射灵敏，各鼻窦无压痛， 口唇红润 ,咽不红无充血。 两肺呼吸音粗糙,双肺均可闻及散在干性罗音,两肺底可闻及少许细湿性啰音。心律85/分,律齐,各瓣膜区未及病理性杂音,部平坦,柔软，全腹压痛（-），肝脏肋缘下1cm，无压痛及叩击痛,肠鸣音5次∕分,脊柱四肢无畸形,活动正常。生理反射存在,病理反射未引出,脑膜**征(-)。入院诊断：“过敏性皮炎”诊疗计划： 给抗炎，抗过敏治疗。 郭建华 2017年11月09日9Am: 上级医师查房记录： 患者自觉双手发痒，红色康皮样，脱屑样皮疹，朱邦尧 主治医师查看病人，根据临床表现，同意以上处理。 郭建华 2017年11月10日 患者自觉双手发痒减轻，红色康皮样，脱屑样皮疹散在分布，继续给抗过敏治疗。 郭建华 2017年11月11日 患者自觉双手不发痒，红色康皮样，脱屑样皮疹散在分布，继续给抗过敏治疗。明日带药出院. 郭建华 2017年11月12日 出 院 小 结 患儿：金XX，63岁，于2017年11月08日9:00以“ 自觉双手出糠皮样皮疹7天”之主诉入院。今日出院，住院6天。 入院诊断：“过敏性皮炎”给予休息、加强营养、抗过敏对症治疗。经过治疗后患者双手皮疹渐进消退。 治疗效果良好,今日出院。出院后嘱1.注意休息,加强营养,避免感冒;2.继续按时服药;3.不适随诊。 郭建华 这患者我觉得应该是湿疹+过敏性皮炎，因为只有手部有皮疹怀疑可能长期劳动晒太阳引起皮炎。患者说十多年了，我采用糖皮质激素+钙制剂，在配合中药。昨天见到病人说最近皮肤好着。
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发表于 2017-11-29 18:01
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发表于 2017-12-5 15:01