我的观点|腹股沟疝修补术的金标准——Lichtenstein手术、TAPP或TEP？

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腹股沟疝修补术的金标准——

Lichtenstein手术、TAPP或TEP？

刘    昶，顾    岩，陈    革，石玉龙，杨福全

中国实用外科杂志2017,37(11):1236-1237

        刘昶（哈尔滨医科大学第四附属医院普外科）    笔者认为，在腹股沟疝的治疗上尚无“金标准”手术，Lichtenstein手术、经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）和完全腹膜外疝修补术（TEP）这3种手术都是应用人工合成材料的修补方法，在某些不适合补片修补情况下，尚需要应用诸如Shouldice、Bassinni和Stoppa等手术方法。疝修补手术方式的选择不能固化，每一种方法都有各自的适应证范围，因而必须坚持以病人获益最大化为中心，遵循手术规范化为前提，如同时很好地掌握开放和腹腔镜技术，将会在腹股沟疝的治疗中有更多适合的选择。笔者的经验认为：（1）对于能耐受全身麻醉、无腹腔镜手术禁忌证的病人，建议行腹腔镜腹膜前间隙疝修补术（TAPP和TEP），其修补方式更符合人体解剖和生理学特点。优势在于：①在腹膜前间隙的脂肪和疏松结缔组织内操作，避开了重要的血管和神经。②补片覆盖整个肌耻骨孔，修补了斜疝、直疝和股疝的发生区域，有效降低疝的复发率。探查对侧可同时处理双侧疝和隐匿疝。③手术不离断提睾肌，不影响提睾反射，如术中妥善保护精索血管和输精管，可减少对男性生育功能的影响。④具有术后恢复快、疼痛轻、麻木不适感更少等微创优势。（2）对于病程短、粘连轻的单侧疝或双侧疝以及复合疝可选择行TAPP或TEP，而对于巨大阴囊疝、发病时间长粘连较重的腹股沟疝、下腹部手术史以及注射疗法后的腹股沟疝病人则不宜行TEP，审慎选择行TAPP更为适合。（3）开放手术，如病人无应用人工合成补片的禁忌证，笔者通常选择行Lichtenstein平片修补术，因其可在局麻下实施，相对于开放腹膜前修补手术，减少了异物的置入。操作过程须注意保护神经，有效预防术后慢性疼痛；补片大小要完整覆盖腹股沟管后壁，避免张力的形成。（4）尽可能选择轻量大网孔补片，减少局部炎性反应和结缔组织的形成，从而减少术后感染、慢性疼痛和异物感。

        总之，手术方法、修补材料的选择应根据病人的具体情况来决定，应根据年龄、基础疾病、疝的分型、经济条件、生活质量的要求等多方面的因素来选择，不能简单因术者的喜好和习惯来选择，更不能舍弃个体化和规范化原则。

        顾岩（上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科）    腹股沟疝手术发展至今已有近百种不同术式出现，虽然Shoulduce、Lichtenstein与内镜腹股沟疝修补术都曾被认为是手术的金标准，但事实上并没有一种术式能够完全满足理想腹股沟疝修补的所有要求。Lichtenstein术最大的优点在于操作简便，与组织修补术相比术后复发率大幅降低。但包括术后慢性疼痛在内的并发症的发生仍是临床需要面对的问题。TEP与TAPP的优点除复发率同样低以外，术后疼痛与感染的发生率显著低于开放手术。虽然手术成本增加，但总体耗费的社会成本反而降低。缺点是手术相对复杂，需要更长时间的学习曲线。其中，TAPP具有更好的手术视野，更容易学习与实施；而TEP不进入腹腔，故可避免腹腔脏器损伤的风险。因此，腹股沟疝手术的选择应因术者经验、病人状况、医院条件等情况而异。对于男性初发单侧疝，Lichtenstein术或内镜疝修补术均可选择；而女性病人由于行Lichtenstein手术术后股疝复发率高，因此优先考虑内镜手术，此外内镜手术对双侧疝更具优势。复发疝术式的选择取决于第一次手术的方式，原则是采用相反的入路进行；对于盆腔有手术或放疗史或不能耐受全身麻醉者，Lichtenstein术则更为合适。专业疝外科医师应同时掌握开放手术与腹腔镜技术，这样才能达到可针对每例病人制定最佳的个体化治疗方案的目的。

        陈革（复旦大学附属华东医院普通外科疝和腹壁外科治疗和培训中心）    Lichtenstein是将腹股沟疝修补带入到“无张力疝修补”理念的开拓者，Lichtenstein术是开放腹股沟疝修补术的主流术式。该手术的优势在于可以使用局部麻醉，而局部麻醉安全、简单、有效、经济实惠，相对其他麻醉而言，没有麻醉后的副反应，手术指征比较宽。但是，该手术对补片的固定及内环再造的要求相对比较高，且补片在缝合固定方面费时稍多且麻烦，内环再造尺度的把握也需要一定的经验积累。但是，随着修补材料的发展和固定方法的进步，使得该修补方法的技术难度大大降低。此外，该方法最大的优点是为术后需要进行其他手术的病人保留了完整的腹膜前间隙，使得医生针对此类病人可以从容完成与该间隙有关的前列腺手术、血管手术等。TAPP和TEP是随着腹腔镜技术的发展和对腹股沟区解剖认识加深的基础上产生的腹股沟疝修补手术，是目前腹腔镜修补腹股沟疝的主流术式，该术式最大优点是手术切口小、术后疼痛轻、术后恢复及早期活动快，适用于双侧腹股沟疝和复发疝的治疗。巨大的阴囊疝和难复性疝是 TEP的相对禁忌证；而 TAPP没有相对手术禁忌证，但该手术需要进入腹腔进行操作，对腹腔内脏器会产生一定的影响，在缝合腹膜时，如果关闭不良，会导致腹腔内脏器嵌入或粘连等严重并发症。总之，目前腹股沟疝修补手术的原则是根据病人的具体情况和手术医师经验制定个体化的修补方案。所谓腹股沟疝修补术的金标准是相对的。

        石玉龙（山东大学附属省立医院胃肠外科）    众所周知，手术是惟一能够治愈腹股沟疝的方法。随着材料学的发展，腹腔镜技术的普及以及专家对腹股沟疝病因（解剖学和组织学）的认识，出现了应用人工合成材料修补腹股沟疝的多种手术方法。其中Lichtenstein手术代表开放手术， TAPP和TEP代表腹腔镜手术。

        Lichtenstein手术主要应用合成材料加强腹股沟管后壁，是应用最广泛的手术方式，对于各种类型的疝有非常确切的治疗效果，可以在全身麻醉、硬膜外麻醉、局部麻醉下完成。起初很多医生都把Lichtenstein手术作为金标准，作为疝修补手术的尺度，一种新的手术的效果如何均要与Lichtenstein手术进行比较。但该手术的发明人之一Amid却反对金标准这一说法，他认为任何手术都有一定的适应证，是一定时期的标准手术或主流手术，没有所谓的“金标准”。TEP是通过腹腔镜完全在腹膜外间隙进行的一种手术，主要的操作是疝囊的分离和腹膜外间隙的建立，网片可以不固定，没有缝合，手术操作相对简单，对腹腔没有干扰，非常符合疝治疗的原理，但有下腹部手术史的病人，其手术难度会增加，甚至难以完成手术操作，是TEP的相对禁忌证。TAPP 是通过腹腔镜技术进入腹腔打开腹膜进行修补的方式，网片大小及其放置的层次同TEP，手术操作多了腹膜的切开和缝合步骤，有下腹部手术史的病人也可以完成该手术。这3种手术各有特点，就适应证来讲，Lichtenstein手术＞TAPP＞ TEP 。Lichtenstein手术条件（病人条件和医生条件）要求低于后两者，对于巨大斜疝，可以做内环成形，对于巨大直疝可以将薄弱的腹横筋膜缝合以减少膨出。

        杨福全（中国医科大学附属盛京医院结直肠、疝、微创外科）    Lichtenstein手术应用聚丙烯补片修补腹股沟疝获得良好的效果，命名无张力腹股沟疝修补术，曾被认为是腹股沟疝修补术的“金标准”。所谓“金标准”包含了3层含义：（1）反映了疝外科医生在孜孜不倦探索追求腹股沟疝治疗的完美方案中的理想主义精神。（2）在腹股沟疝修补过程中，使修补的薄弱或缺损组织在没有张力的状态下获得愈合的最佳方法。（3）金标准应该是效果最好、创伤最小、最安全、并发症最低的治疗方法。Lichtenstein术为开放的无张力修补手术，操作相对简单，恢复快。TAPP和TEP都是腹腔镜无张力修补，具有切口小、补片覆盖整个肌耻骨孔、疼痛并发症发生率低的特点，区别是TEP不进入腹膜腔，TAPP经过腹膜腔。笔者认为，三种方法各有优缺点和其适应证，很难说哪种术式是腹股沟疝修补的“金标准”，应根据病人的具体情况选择不同的手术修补方式。

（2017-07-10收稿）

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老*尚

手术方法、修补材料的选择应根据病人的具体情况来决定，应根据年龄、基础疾病、疝的分型、经济条件、生活质量的要求等多方面的因素来选择，不能简单因术者的喜好和习惯来选择，更不能舍弃个体化和规范化原则。