金典案例-初产妇分娩所遇问题处理方式

q****9

【主诉】
停经38+3周，下腹痛7小时余

【现病史】
停经38+5周
【既往史】
既往体健，无重大疾病史，外伤手术史，无药物过敏及各类传染病史。
【查体】

神清，气平，一般可，心律82bpm, 律齐，宫高34，腹围87，先露头，S-3,颈管小退，胎膜未破，FHR120bpm
【初步诊断】
大于37周的假临产

【诊疗过程】
4月9日4:28

进产房，继续观察产程进展，注意宫缩及胎心情况。

4月9日15:10

破水，宫口开约8-9cm, 宫颈不肿，先露头，枕前位，S+1位，无产瘤，羊水清，规律宫缩，持续30-40秒，宫缩高峰时，有胎心减速，最忙至约100次/分，宫缩高过后胎心马上回复，宫缩间歇期胎心反应可。

处理：持续吸阳，调整呼吸，指导产妇屏气，检测胎心变化

4月9日 16:15

宫口开全，规律宫缩，持续40-50秒，宫缩强，于宫缩高峰时，有胎心减速，最慢至80次/分，持续分钟后，胎心才缓慢恢复，至135次/分。

处理：立刻电话汇报主任，主任让即刻电话汇报张医生，请其立刻到场，但其电话未接听，再次汇报主任，主任即刻电话通知门诊徐医生进产房处理，同时电话朱医生，朱医生接电话后，表示即刻***。

4月9日 16:40

约16:32，徐医生到场查看病人，产妇已略显乏力，产科检查：宫口全开，先露头，rop，S+2位，产瘤约3-4cm, 羊水少量，色清， CST显示：规律宫缩，持续20秒，间隔3分钟， 胎心基线130-150次/分， 宫缩时胎心下降至90次/分，并于16:30开始给予平衡液催产素2.5ml。

处理：汇报 产科主任，嘱必要时产钳或剖宫产。

4月9日 16:48

给予手转胎位至ROA, 宫缩时抬头略有下降，胎心律基线130次/分，宫缩时下降至90次/分，较快恢复，密切观察产程，并汇报给产科主任。

4月9日 16:55

产妇疲乏，余未诉不适，CST显示：宫缩间隔3-4分钟，持续30秒，宫缩时胎心减速至90次/分，宫缩后能迅速恢复至130次/分。

处理：此时抬头+3，产房已显疲乏，考虑产程延长可能，与家属谈话签字，必要时产钳助产分娩。

4月9日  17:14胎儿娩出，重度窒息，Apgar评分：1分钟：1’，5分钟：4‘，产妇产后尿潴留1个月。。

对于这这病例不知道各位同仁是否有更好的方法，欢迎传授

u****9

首先，该产妇首次出现胎心减速的时刻为15:10，此时描述，宫缩高峰时胎心下降。此时胎心下降是早减？变异减？是频发还是偶发？变异如何？
这是第一个时间点，假如该产妇为频发，胎心监护至少为II类，考虑胎儿宫内窘迫可能，此时宫口未开全，胎头位置+1,此时可考虑剖宫产终止妊娠。
若此时胎心监护显示偶发减速，变异可，那么，除了吸氧纠正外，为何不行静滴乳酸钠林格宫内复苏纠正酸中毒？
第二个时间点，16:15，距离第一次胎心减速已过去一个小时。此时胎心再次减速，最慢至80次，持续数分钟，此时考虑延长减速，这个时间点，再次报告上级医师的同时再次与家属沟通剖宫产终止妊娠。
后面，胎心持续不好，仍在静滴缩宫素加强宫缩，且上级医师不在产房，直至16:55才考虑产程延长，产妇乏力，准备产钳助产。从胎心不好直至考虑产钳助产，中间时间为:105分钟，至17:14胎儿娩出，共耗时2小时5分钟。除了吸氧和徒手旋转胎位，似乎也没做什么别的特殊处理。
那么，中间这段时间，更换面罩吸氧，静滴乳酸钠林格注射液，刺激胎头，变换**到底有没有作用？或者说可以提前与家属沟通建议剖宫产终止妊娠。
认真解读胎心监护，分析究竟是何种类型的减速？需要如何宫内复苏？究竟是继续等还是剖宫产终止？中间应用缩宫素指征是否正确？
小小住院医的一些疑惑，和大家共同学习。

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此消息发自Android版诊疗助手