外伤半月，头晕伴不明原因高热、精神异常（原创）

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    这是最近我们科组织的一次全院病例讨论，发与大家讨论下。

   患者女,24岁,于2017-11-09因＂头痛、双膝疼痛半月余，间断发热3天余＂入院。

   现病史：患者于半月余前骑电瓶车摔伤，当时无明显意识障碍,感头痛、双膝疼痛，无恶心、呕吐，在我院急诊科行头颅CT、右膝正侧位片检查未见明显异常，头痛、双膝疼痛减轻，三天前出现发热，超过40℃，感头痛加重，双下肢乏力，口服药物治疗（具体用药不详），无好转，今日出现寒战、乏力，遂至我科就诊,以“头部外伤”收住入院，患者伤后精神差，饮食差，大小便正常。

   既往史：否认“肝炎、结核”病史，否认“高血压、心脏病、糖尿病”史，否认食物、药物过敏史。

   入院查体：T:38.5℃，P:103次/分，R:23次/分，BP:132/75mmHg，神志清醒，精神差，头颅无畸形,自主睁眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3㎜，对光反射灵敏，双耳、鼻无流血、流液，问答切题。颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，腹部平软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肾区无明显叩痛，肠鸣音活跃，脊柱呈生理弯曲，四肢自主活动，双膝红肿、压痛，浮髌试验阴性，四肢肌力、肌张力正常，深浅反射存在，病理征未引出。

   辅助检查：头颅CT检查：颅内未见明显血肿（本院，2017-10-24）。

   入院诊断：1.头部软组织挫伤.2.双膝损伤3.发热待查。

   诊疗经过：患者入院后完善“血常规、血型、血凝系列、生化全套、输血全套、血电解质”等实验室检查，血型+血常规，CRP：白细胞 20.58*10^9/L， C反应蛋白 149mg/L，血凝全套：纤维蛋白原 6.09g/L，血浆抗凝血酶III 78.0%；生化全套(住院）+电解质（七项）：钠 135.2mmol/L，葡萄糖 6.31mmol/L，钙 2.18mmol/L，磷 0.38mmol/L，肌酸激酶 33.5U/L，白蛋白 38.4g/L，超敏C-反应蛋白 > 161.56mg/L，淀粉酶 27.5U/L，前白蛋白 73mg/L；降钙素原 1.37ng/ml；予以抗感染、营养支持、营养脑细胞输液对症治疗。于11-09行头颅CT检查颅内未见明显异常，行“胸部CT”检查未见明显异常，行“左膝正侧位片”检查未见明显骨折征象，患者入院后发热，最高达40.5℃，行血培养检查，于16：00突然出现烦躁，谵妄，有攻击行为，持续约半小时，BP：85/45mmHg，予以积极补液抗休克、奥氮平、苯**钠、布洛芬等处理后，患者精神渐好转，体温渐下降，与ICU联系后，行转科治疗。

   患者转入ICU后完善相关检验：血常规：白细胞11.68*10^9/L，血红蛋白 110g/L，中性粒细胞比率 66.70%，降钙素原 17.46ng/ml，尿常规正常， 生化全套(住院）+电解质（七项）：钠 139.2mmol/L，钾 3.32mmol/L，白蛋白 33.4g/L，超敏C-反应蛋白 143.81mg/L，淀粉酶 40.8U/L，血气分析PH7.44，氧分压132mmhg，二氧化碳分压36.9mmhg，乳酸0.8mmol/L.予以抗感染、营养脑细胞、止咳化痰等对症治疗，患者体温渐恢复正常，神志清，无烦躁，饮食量较前好转，行腹部B超检查未见明显异常。血培养结果未见异常。

   11-11转回我科继续治疗，行超声心动图检查示心结构大致正常，左室收缩舒张功能正常，EF：66%，请妇科会诊，示患者平时有痛经，未婚，妇科B超未见异常，拒绝肛查，暂无特殊处理。复查检验：降钙素原 3.55ng/ml； 血常规，CRP：白细胞 5.06*10^9/L。

体温

PCT

WBC

CRP(系统问题，入院第一次达到149）

讨论要点：1.发热原因?

                       2.感染源?

                       3.还需行哪些相关检查?

                       4.诊断?

Z***R

创伤性感染，脓毒血症。转普外科做药敏试验。

t****x

膝部软组织损伤是感染源？膝部皮肤血运差，伤后如无妥善处理易感染。

王*勇

腰穿测颅压，并行脑脊液生化、常规及培养。

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