非选择性β-受体阻滞剂降低门静脉压的机制及疗效评估

踏**痕

作者：刘晓燕 苏海滨（[根据相关法规进行屏蔽]第302医院肝衰竭诊疗与研究中心）

食管胃底静脉曲张破裂出血、感染是肝硬化失代偿期常见的主要并发症和死因，而门静脉高压是上述并发症产生的重要原因。

门静脉压与出血的关系　

肝静脉压力梯度（HVPG）被认为是评估门静脉压力的金标准和NSBBs 降低门静脉压疗效判定的主要指标。HVPG＞ 5mm Hg时提示肝窦性门静脉高压；HVPG＞10 mm Hg 提示临床显著性门静脉高压，是出现消化道出血、腹水、肝性脑病等并发症以及发展为肝硬化失代偿期的临界值；当HVPG＞12mm Hg 时，容易引起静脉曲张破裂出血；而HVPG＞20 mm Hg是预后不良的可靠预测因子。

NSBBs降低门静脉压力的作用及机制　

自1981年以来，多项研究证实NSBBs可预防消化道出血，其通过阻断β1-受体降低心输出量和内脏血流，阻断β2 -受体收缩内脏血管，减少循环血量，从而减少门静脉血流，降低门静脉压力。**是非选择性β1和β2-受体阻滞剂，而卡维地洛除此之外还具有弱的α1 -受体阻滞活性，可扩张血管，通过局部释放NO改善肝脏血管阻力而降低门静脉压。此外，β-受体阻滞剂还通过对门静脉侧支循环的直接效应，降低胃食管侧支循环血流量和防止门－体分流的进一步发展。

NSBBs降低门静脉压力的疗效极其评估标准

多项研究表明，NSBBs 与食管静脉曲张套扎术在预防消化道出血以及出血所致的病死率方面无显著性差异（12% vs 17%）。由此可见NSBBs 在预防消化道出血方面有着重要的意义。Baveno Ⅵ会议指出，长期应用NSBBs 治疗后，HVPG值较基线值下降≥10%或降至≤12 mm Hg 表明一级预防有效，否则为无应答。应用NSBBs进行一级预防，应答者和非应答者2年后发生食管胃底静脉曲张破裂出血的几率分别为4%和43%。此外，HVPG下降≥10%以上还可表明腹水和肝肾综合征等并发症的发生率下降。西班牙学者的一项前瞻性研究显示对NSBBs治疗无应答者不仅出血风险增加，腹水、原发性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病的发生率均明显高于应答组，且8年累积生存率偏低，无应答组和应答组分别为52%和95% （P=0.003）。

NSBBs具体药物比较　

临床常用于治疗门静脉高压的NSBBs主要包括**、纳多洛尔、卡维地洛。**是第一代也是第一个用于降低门静脉压研究的NSBBs。目前的研究结果更多的集中在第三代NSBBs卡维地洛。因其不仅具有强效的非选择性β-受体阻滞作用（是**的2～4倍），还可通过拮抗α1肾上腺素能受体，促进NO释放。因此，卡维地洛不仅能通过减少门静脉血流量来降低门静脉压力，还能改善肝脏微循环，减少侧支循环阻力，以及减少由于肝硬化引起的肝血管阻力的增加。此外，卡维地洛降低血压、心律作用较为缓和、安全，短期应用卡维地洛降低肝硬化患者HVPG 的效果优于**。Reiberger等的研究显示，卡维地洛能使50%以上对**无应答的患者产生血流动力学应答，但不良反应与之相当。Sinagra等的Meta分析也显示卡维地洛降低门静脉压力的效果优于**，但尚无足够证据表明卡维地络可代替**。有人认为卡维地洛的优势源于其抗α1 肾上腺素能受体的功能。在二级预防中，卡维地洛与纳多络尔联合异山梨醇有相同效果，且副作用小。一个小样本研究结果显示，在预防消化道再出血方面，卡维地洛与静脉套扎术在预防再出血、副反应发生率、病死率方面无差异。Bhardwaj等进行了随机单盲空白对照试验，结果显示卡维地洛治疗组患者从小静脉曲张发展至大静脉曲张的比例明显低于对照组。而另一项研究也有相似的结果。

来源：刘晓燕,苏海滨.非选择性β-受体阻滞剂在肝硬化患者中的应用进展[J].临床肝胆病杂志,2017,33(11):2214-2217．

王**子

楼主辛苦了，又让我们大家系统地复习了一边药理知识

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d****8

长知识了，多谢楼主分享。。。

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