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[病例讨论] 婴儿腹泻带来的困惑(总结)

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发表于 2017-11-21 09:56 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 anne医生 于 2017-11-28 07:32 编辑

【按】时下为秋冬转换季节,为北方农村“秋季腹泻”高发季。然而,在接诊中却发现一些婴儿虽然与秋季腹泻类似,但发热症状重,精神状态差,炎症指标明显,轮状病毒抗原检测却阴性。究竟该怎样诊断与处理这类患儿?下面,结合1例病例讨论,欢迎大家积极发表意见。
一般情况: 患儿,女,1岁2月。

    主诉:吐泻1-2天,伴发热4小时。
    现病史:患儿于1-2天前始无诱因出现恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,吐呈非喷射状,均为所进食物,一日3-4次,进食可诱发。病初不发热,在当地给予对症处理后,效果不佳,1天后出现发热,排绿色黏液或稀水样、蛋花汤样便,无脓血,无里急后重感,早期量小,数次后排便量逐渐增多,伴发热,体温达39.6℃,精神差,嗜睡,无咳嗽流涕,无寒颤及惊厥,在外给予口服及肌注退热药物治疗,有关治疗不详,体温短时下降后复又上升,体温下降时伴有出汗,因腹泻、发热、食欲不振及精神差急来诊。自发病以来,小便量减少,夜间睡眠差,哭闹不安。喜欢被安抚。口渴不欲饮。
    既往史:既往健康,未患过麻疹百日咳猩红热肝炎等传染病,无传染病接触史。无外伤及手术史。无输血及药物过敏史。预防接种随当地。
    个人史:患儿为第2胎第2产,足月顺产,新法接生,出生时哭声响亮,无青紫,未发生窒息。生长发育均同同龄儿童。
    家族史:父母身体均健康,非近亲婚配。无遗传病史。其母孕期健康。患儿居住条件及经济条件一般。
   入院查体:T 39.3℃    P136次/分    R30 次/分    BP未测    体重11.50kg   发育中等,营养一般,神志清楚,精神差,自主体位,查体欠合作。中度脱水貌,皮肤黏膜干燥,无黄染,未见皮下出血、皮疹及紫斑。皮肤弹性稍差,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,毛发分布均匀。眼窝凹陷,巩膜无黄染,双侧瞳孔正常大小,等大形圆,对光反应存在。鼻通气良好,未见分泌物。双侧耳廓无畸形,外耳道未见异常及分泌物。口唇干燥,呈樱红色,无龋牙。咽部无充血,扁桃体无肿大,悬雍垂居中。颈部对称,软,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形,两侧呼吸运动对称,呼吸平稳,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心前区无震颤,心率136次/分,心音有力,心律规整,各瓣膜未及杂音。腹部平坦,未触及包块,无压痛及反跳痛,腹水征(-)。肝脾肋下未触及。肠鸣音活跃。外生殖器、肛门无畸形。脊柱、四肢无畸形,运动正常,各关节无红肿,未见杵状指(趾)。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
   辅助检查:血常规+CRP+PCT+肠道病毒抗体与粪便常规+轮状病毒抗原检测,结果详见2楼。
根据上述提供的信息,请大家讨论以下问题:
1.儿科发热、水样蛋花汤样便见于哪些疾病?
2.患儿诊断是什么?最好说出你的诊断依据。
3.在基层无血生化条件下,怎样根据患儿的资料评估患儿脱水性质?
4.患儿血象增高不明显,但CRP增高,PCT明显增高,如何解释?
5.治疗中有需要注意的哪些问题?

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 楼主| 发表于 2017-11-21 09:57 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2017-11-21 10:46 编辑

婴儿腹泻带来的困惑——辅助检查资料

                               
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 楼主| 发表于 2017-11-21 10:00 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2017-11-28 07:22 编辑

问题讨论:
同意边看资料版主老师的意见。
1.儿科发热和蛋花汤样便见于哪些疾病?
引起小肠疾病和严重的结肠疾病都可以出现发热和蛋花汤样便;如:病毒性肠炎、诺如病毒性肠炎菌痢早期、致病性大肠杆菌性肠炎等。
2.患儿诊断是什么?最好说出你的诊断依据。
小儿肠炎、病毒性肠炎不除外、中度脱水、代谢性酸中毒、脓毒症?
(1)秋冬季发病、14月患儿 ;
(2)吐泻1-2天,伴发热4小时。
(3)排绿色黏液或稀水样、蛋花汤样便,无脓血,无里急后重感、精神差。中度脱水貌、口唇干燥,呈樱红色,肠鸣音活跃。
(4)血中白细胞不高,中性比例升高,降钙素原增高,CRP轻度增高;大便WBC阴性,初次筛查:轮状病毒抗原:阴性。
3.在基层无血生化条件下,怎样根据患儿的资料评估患儿脱水性质?
根据皮肤黏膜是否干燥、前囟、口唇、精神状态、皮肤弹性、尿量以及口渴是否喝水等综合评估。
4.患儿血象增高不明显,但CRP增高,PCT明显增高,如何解释?
(1)根据血象特点,首先考虑是病毒感染。脓毒症不除外。此病毒一般会损伤小肠刷状膜,影响乳糖酶的释放,从而影响乳糖的吸收,过多乳糖进入结肠会分解产生乳酸,刺激肠粘膜,加重损伤,会出现炎症反应。其次是脱水发热会出现应激性炎症反应也会出现暂时性CRP和PCT升高。
(2)注意致病性大肠杆菌性肠炎:尽管目前便中没有发现WBC,可以复查便常规或便培养,协助诊断,指导治疗。
5.治疗中有需要注意的哪些问题?
重点:输液纠正脱水及电解质紊乱,预防感染,对症支持,防治并发症。
可配合口服补液,推荐补锌治疗。
其中注意如果怀疑是传染性病毒肠炎要注意隔离和传染病上报!

发表于 2017-11-21 14:17 | 显示全部楼层
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  • anne医生+1感谢提供帮助 ,送花香香~~
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发表于 2017-11-22 07:39 | 显示全部楼层
参与一下,很好的话题!
1.儿科发热和蛋花汤样便见于哪些疾病?
其实一切能引起小肠疾病和严重的结肠疾病都可以出现发热和蛋花汤样便;如:病毒性肠炎、致病性大肠杆菌性肠炎等
2.患儿诊断是什么?最好说出你的诊断依据。
小肠肠炎、病毒性肠炎可能性大、中度脱水、代谢性酸中毒、
(1)秋冬季、小婴儿
(2)起病急、以腹泻、呕吐、发热为主证
(3)排绿色黏液或稀水样、蛋花汤样便,无脓血,无里急后重感、精神差,自主体位,查体欠合作。中度脱水貌、口唇干燥,呈樱红色
(4)便WBC阴性
3.在基层无血生化条件下,怎样根据患儿的资料评估患儿脱水性质?
主要通过前囟、口唇、精神状态、皮肤弹性、尿量
4.患儿血象增高不明显,但CRP增高,PCT明显增高,如何解释?
(1)常规按季节性会考虑是病毒感染。此病毒一般会损伤小肠刷状膜,影响乳糖酶的释放,从而影响乳糖的吸收,过多乳糖进入结肠会分解产生乳酸,刺激肠粘膜,加重损伤,会出现炎症反应。其次是脱水发热会出现应激性炎症反应也会出现暂时性CRP和PCT升高。
(2)如果不考虑季节性还要注意到致病性大肠杆菌性肠炎:尽管目前便中没有发现WBC,但我们知道小儿的肠炎都是节段性的可以继续查便常规或便培养。
5.治疗中有需要注意的哪些问题?
重点:纠正脱水,预防并发症
其次现在是主张能口服时尽量口服补液
最后就是要补锌
其中注意如果怀疑是传染性病毒肠炎要注意隔离和传染病上报!

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  • anne医生+10感谢提供帮助 ,送花香香~~

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anne医生 + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

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发表于 2017-11-23 14:35 | 显示全部楼层
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 楼主| 发表于 2017-11-28 07:30 | 显示全部楼层
病例反馈
入院后积极治疗,采取输液、纠酸、抗感染、对症支持等综合措施,患儿体温不稳定,持续发热,最高达40°C,哭闹不安,呕吐减轻后,排大量水样蛋花汤样便,复查粪便常规:轮状病毒抗原:阴性。WBC+,RBC+,脂肪球2+,余(-)。继续治疗观察,4天后,体温减退,腹泻减轻,于入院6天,复查血常规+PCT+CRP,恢复正常。限于医院条件,不能做血培养。出院诊断:小儿肠炎,中度脱水代谢性酸中毒;脓毒症?
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