《护理区豆豆听您讲故事系列》——（333集）护理不良事件，真的很重要！

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护理不良事件，真的很重要！
原创  汪书女的天使驿站


导语
     近年来，护理不良事件层出不穷，导致中国医患关系日益紧张，患者[根据相关法规进行屏蔽]态度越发明显，社会及媒体也是极度关注此类问题，各个医疗机构也开始注重这个问题，那么到底是什么使得护理不良事件屡屡发生呢？
作者：汪书女，哈尔滨市胸科医院


下面来看一个案例：
某日，护士在转抄12床患者的临时医嘱，（5%GS 500ml+肌苷0.4+10%氯化钾15ml静脉滴注）把12床错误的写成了10床，另一名护士在查对时，只查对该瓶补液，无对床号、姓名，导致这瓶12床的补液直接到了10床，该护士发现接错液体，给予及时停止输入，没有对患者造成严重的后果。


这个案例中护士的主要责任是：
其一，护士责任心不强，不够细心，工作态度不认真，护理不周，缺乏安全意识。
其二，没有做好查对制度，在给患者更换药物时，没有做到核对患者及反问式核对患者。
经过上述的了解，该护士在护理工作中，因责任心不强、粗心大意，不按规章制度为患者更换药物，而出现差错，给患者的心理上造成了一些痛苦，延长了治疗时间。


根本原因分析：
一，（1）在护理方面，现在护士队伍越来越年轻化，综合素质有待提高，没有扎实的理论和过硬的操作技术，缺乏责任心和细心。
（2）因为护士的年轻化，可能在和患者沟通方面有所欠缺，与患者的要求远远不相适应，比如：1，语言不规范，过于简单、生硬。2，以自我为中心，以为给患者换完药就可以了，没有好的沟通，不顾及病人的想法。3，在繁忙的工作中，患者有问题询问护士时，语速过快，急于求成，让患者误认为敷衍了事。
二，（1）在患者方面，患者对自己的用药情况不够了解与关注，在换了一瓶自己从未用过的药时，患者没有质疑。
（2）患者过于依赖护士，护士在给患者换药时，并没有核对患者的信息，患者也没有询问护士，药物名称，使得护理不良事件屡屡发生。


根据护理不良事件的原因分析得出以下结论：
一．（1）必须完善管理流程，加强护理人员的岗位培训，重点在于护患沟通，护理安全以及护理风险评估等方面，对于护理不良事件案例，应在全院及各科室进行分享并警示，提高护理人员的安全意识及法制观念。
（2）对于低年资的护士，应加强对其在操作以及理论知识方面的考核，护士长可以根据护理部的培训要求在科室内的护理人员进行有针对性的强化训练，在引入新仪器或新型药物时则可组织护理人员进行学习，定期对护理人员进行培训，增强护士的风险防范意识，减少甚至避免不良事件的发生。
（3）加强护理人员的责任心，严格执行核心制度，保障病人安全，提升护理人员的整体素质来减少医患**，良好的护患关系，是临床护理工作顺利开展的基础，端正态度，是护理工作的关键。
二．（1）建立无惩罚护理不良事件上报制度，贯彻无惩罚性上报制度，鼓励不良事件的上报，转变护理管理者重惩罚、轻改进的思想，减少护理人员上报后的后顾之忧。
（2）强化监督管理机制，成立护理风险小组，制定某项目（如压疮、坠床、烫伤、用药错误、误吸等）的危险因素评估表和干预措施，针对报告处理系统的相关内容进行护士培训，科室设立护理不良事件登记本，护理部每个月组织护理安全管理小组成员讨论分析，探讨持续性改进护理安全的经验和教训。
（3）对护理人员进行合理的安排，各科室根据自身的实际情况进行排班制度，加强在夜班时间段以及交接班时间段的人力资源，护士长在对工作进行布置时，需要对护理安全的重要性进行强调，加强对低年资护理人员的指导和管理。
（4）加强护理人员对护理法规的学习，护理部每个月组织一次护理法规的学习，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和护理人员自己的权利，有据可依，有法可循。
（5）理解，尊重护理人员，虽然是平凡的护理工作，但几乎所有的医护人员都有强烈的积极进取精神，希望能得到社会和领导的认可和重视，以实现人生的价值，在此基础上，医院护理管理工作者必须注重护理人员的需求，给它一个充分的理解和尊重，从而激发工作的积极性，提高护理质量，此外，建立完善考核和激励制度，帮助护理人员进行科学评估，从而不断向上，进取和发展。


总结
针对护理不良事件频频发生，涉及的范围也越来越广，对医院的护理质量和护理安全也造成严重的影响，同时也给患者带来了巨大的隐患，我们应该采用相应的护理对策，建立非惩罚性护理安全不良事件上报系统、强化年轻护士安全培训、加强制度建设与落实、合理配置及使用人力资源四个方面，来解决现在所存在的安全隐患，总之，有效的护理工作不仅可以减少不良事件的发生，还可以降低风险，提高护理水平和工作效率。
此案例特别不错，值得我们护理姐妹们学习！