帕金森病运动并发症的干预，，，，，，

踏**牛

导读：运动并发症的出现标志着帕金森病病程中晚期的到来，帕金森病中晚期临床症状复杂多样，并不局限于运动并发症，还包括非运动并发症，两者均严重削弱了疾病前期的治疗效果，增加了疾病的致残性，影响患者的生活质量。对帕金森病运动并发症预防和治疗策略的思考尤为重要。

全面认识运动和非运动并发症

运动并发症的临床表现复杂，每一类别根据其临床特点可再次进行分类。运动并发症可分为症状波动和异动症两类，其中症状波动又包括疗效减退或剂末恶化、不可预测的“关”期、剂量失效（延迟开或无开现象）、开关现象等几个亚类。

异动症主要包括高剂量相关异动：剂峰异动、舞蹈样动作/肌张力障碍、肌阵挛；低剂量相关异动：“关”期肌张力障碍和双相异动。这些异动类型主要累及躯干和肢体。此外，还有眼球异动和呼吸肌异动等少见类型。针对运动并发症的不同类别，其治疗策略也完全不同。

然而，运动并发症的识别存在多项难点：

（1）临床识别无客观的评价工具，需依赖详细的病史询问（药物与临床症状的时间关系、临床症状累及肢体的部位、患者对临床症状的耐受程度）和对运动障碍相关症状学的熟练掌握；

（2）不同类型的运动并发症可相继出现在同一患者中，即随着病程的进展，一位患者在服药后的不同时间相继出现开关、冻结合异动症，症状波动和异动症（通常指剂峰肌张力障碍）并存（即Yo-yo-ing状态）。出现Yo-yo-ing状态的患者通常在服药进入“开”期后，就会马上出现剂峰异动，随后是可预测的疗效减退，患者在两种状态间可不断相互转换，临床治疗方法匮乏。

在帕金森病病程中晚期，非运动并发症的出现也不容忽视。非运动并发症主要表现为多种非运动症状的症状波动（NMF）。因NMF出现时经常伴随运动症状的波动而容易被临床忽视。虽然多巴胺能药物治疗对大部分NMF的“关”期有效，但是这些非运动症状的“关”期状态，特别是“关”期焦虑和抑郁情绪时常给患者带来恶劣的心境体验，严重影响患者的生活质量。因此，在帕金森病的临床治疗过程中应重视对NMF的发现和干预。

采取积极措施预防和延缓运动并发症发生

未病先防，一直以来都是临床干预的最佳策略。特别是在帕金森病病程早期，预防和延缓运动并发症的发生应该成为制定治疗策略的重要考量因素。有关运动并发症影响因素的研究较多，目前多认为左旋多巴与运动并发症关系密切。推迟左旋多巴启动时间并不会有益于延缓运动并发症的发生。即使病程相同、每日左旋多巴用量相同，并非所有患者都会出现运动并发症。

低体重是异动症发生的危险因素，体重与血浆左旋多巴浓度呈负相关。目前认为，其原因可能在于体重偏低者对同等剂量的左旋多巴生物利用度高。因此，体重偏低的患者左旋多巴每日用量需十分谨慎。

值得注意的是，左旋多巴等效剂量偏大也是运动并发症发生的危险因素。中晚期帕金森病患者通常采用左旋多巴联合其他药物治疗，这些药物均可通过公式换算成不同剂量的左旋多巴，因此，单独控制每日左旋多巴剂量而忽视其他药物的作用并不能够真正有效预防延缓运动并发症的发生。

当然，除了药物因素外，还有多种因素影响运动并发症的发生。如起病年龄早、女性可能都是运动并发症的危险因素。近年来，有学者通过研究发现，一些帕金森病患者的基因背景可能也是运动并发症发生的直接或间接影响因素。此外，一些影响多巴胺代谢、多巴胺参与调节的神经信号传递、基因突变和多态性都有可能与患者起病年龄早以及运动并发症的发生有关。

早期选用多巴胺受体激动剂（DA）的单药治疗可以有效延缓运动并发症的发生。DA对运动症状的改善程度显著差于左旋多巴，同时伴有较多的不良反应，因此接受DA单药治疗的患者，在病程的4～5年期间约50%的帕金森病患者需要接受左旋多巴（替换或联合）治疗，在病程至10年左右，100%的帕金森病患者需要接受左旋多巴治疗。

这是非常值得我们深入思考的问题，即如何在预防运动并发症的发生与改善患者运动症状之间寻找平衡点。如果临床治疗策略过分强调小剂量治疗方案来延缓运动并发症的发生，则会影响帕金森病患者的生活质量，难以实现帕金森病的临床治疗目标。

持续多巴胺**是解决并发症的重要策略

目前，持续多巴胺**（CDS）是在运动和非运动并发症治疗方面提倡的治疗模式，即通过药代动力学和药效学上的优化，借助特殊的给药方式，模拟生理状态下对多巴胺受体的平稳**。基于这一理念，CDS的应用必然是解决运动和非运动并发症最为有效的方式之一。

近些年，CDS的理念转化已成为帕金森病临床药物干预研究的热点。目前，CDS相关的临床应用种类较多，这些药物均被不同级别的临床试验证实可以有效改善运动并发症。

当前我国解决运动并发症的策略主要为优化口服药物治疗和脑深部电**（DBS）手术治疗。优化口服药物治疗的策略即提供长效、持续性的多巴胺**方式。在临床治疗中，多采用左旋多巴联合其他类别药物治疗。

DBS手术治疗在改善帕金森病患者运动并发症的疗效中优势比较明确，但是DBS手术治疗目前仍然存在一些问题值得思考，如手术部位的选择、手术适应证，特别是在帕金森病病程方面是否可以进一步放宽、DBS手术后疗效的持续性等，都需要强有力的临床研究验证。且由于受经济因素的限制，DBS手术的受众较小。

值得注意的是，通过对DBS术后患者进行长期临床随访发现，DBS虽然能够有效改善帕金森病患者的运动症状，但是对一些多巴胺无效的临床症状，如轴性症状和部分非运动症状无效。随着病情进展，这些轴性症状和非运动症状成为接受DBS手术治疗患者最为严重的问题，临床称之为丘脑底核-DBS症候群，这些临床症状大大削弱了DBS带给患者的获益，成为帕金森病临床治疗中新的难点。

小结

综上所述，帕金森病运动并发症的临床治疗是整个病程干预的重点和难点，由于涉及的病理改变和发病机制异常复杂，这也决定了其治疗策略的多样性。

基于既往的研究结果和我们课题组的临床治疗经验，我们提出了“一保、双控”策略。“一保”是指在帕金森病的全程治疗中始终以保证患者的生活质量为目标；“双控”是指在全程治疗中双重监控运动并发症的发生风险与用药方案和剂量。

对伴有较多危险因素、运动并发症风险较高的帕金森病患者，临床用药需慎重，治疗目标要兼顾改善患者的运动症状和延缓运动并发症的发生两个方面，药物选择倾向于小剂量左旋多巴或长效的DA；对于运动并发症发生风险较低的帕金森病患者，临床用药应足量，从而最大程度地改善患者的运动及非运动症状，以提高患者的生活质量。

诚然，有关运动并发症发生的风险因素分析是源于本课题组的前瞻性研究结果，因其样本量较小、观察时间较短，还需要多中心、大样本、长期的观察总结进一步深入研究，同时应结合中国目前临床治疗的特色，提出符合中国特色的帕金森病治疗方案。

来源：中华神经科杂志

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（现有的理论和策略还不足以使帕金森治疗“完美”）如何在预防运动并发症的发生与改善患者运动症状之间寻找平衡点（二者如何取舍非常重要）。如果临床治疗策略过分强调小剂量治疗方案来延缓运动并发症的发生，则会影响帕金森病患者的生活质量，难以实现帕金森病的临床治疗目标。

运动并发症风险较高，临床用药需慎重，治疗目标要兼顾改善患者的运动症状和延缓运动并发症的发生两个方面，药物选择倾向于小剂量左旋多巴或长效的DA；

对于运动并发症发生风险较低的帕金森病患者，临床用药应足量，从而最大程度地改善患者的运动及非运动症状，以提高患者的生活质量。

韩***山

对帕金森病的并发证治疗，提出了一保双控的策略，其实与老年性痴呆一样，我们的防控重点是延缓疾病的进展，提高患者的生活质量。

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此消息发自Android版诊疗助手