超声在痛风性关节炎检查中的应用

踏**痕

来源：医学综述

作者：孙素丽，郑敏，邢雨薇，哈尔滨医科大学附属第一医院超声科

痛风性关节炎（gouty arthritis，GA）是一种嘌呤代谢异常、血尿酸水平持续增高，单钠尿酸盐（monosodium urate，MSU）沉积在滑膜、滑囊、关节软骨表面等组织的炎症反应性疾病，是最常见的风湿性疾病之一。好发于30～40岁的男性及绝经期后女性。随着人们饮食结构的改变及生活水平的提高，GA的患病率逐渐升高，并有年轻化趋势，已成为临床的多发病、常见病。研究表明GA如早期给予治疗能阻止甚至逆转对关节的损害，有效保障预后效果，因此GA的早期诊断及治疗至关重要。

近年来，高频超声作为一项快速发展的新技术能够安全、快速、准确地用于GA的诊断，不仅能够实时、直观地检测不同部位的尿酸盐结晶沉积、软组织病变，还能够观察到其他影像学方法难以发现的细小骨侵蚀，并引导关节或组织穿刺，并可作为GA疗效的监测手段。因此，高频超声有可能成为较理想的筛选GA的重要影像学检查工具之一。下面针对GA的临床表现及影像学检查的作用进行详细阐述。

1.GA的病理机制及临床表现

1.1GA的病理机制

导致GA的具体机制尚不完全清楚，有研究表明与炎性**及基因的表达有关。MSU沉积在关节表面诱发单核细胞分泌白细胞介素（interleukin，IL）-1、IL-6以及肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）等促炎性因子以及核因子（nuclear factor，NF）κB、p65与某些炎性因子酶信使RNA的表达，从而引起炎症反应；在GA急性发作时还会加剧中性粒细胞的释放，在趋化因子的作用下涌入关节，进一步加重关节、滑膜的炎症反应；随着病程的进展，MSU导致的炎症反应可形成痛风结节及痛风石，痛风结节外观呈不规则的硬质结节，结节内尿酸盐结晶可部分钙化，形成高密度的痛风石。此外，MSU还能够降低成骨细胞的合成作用，破坏骨质，对关节造成不可逆性损伤。

1.2临床表现

GA多发生于肢体末端的小关节，好发于第一跖趾关节，也可发生于足部及踝部大关节。目前GA的诊断多依据美国风湿学会制定的标准，GA按临床表现分为高尿酸血症期（无症状期）、急性关节炎期及慢性关节炎期。高尿酸血症期一般仅有血尿酸的增高，多无临床症状；急性关节炎期可出现关节周围的红、肿、热、痛等炎症性表现及功能障碍，引起关节滑膜增厚、关节腔积液、周围软组织损伤；慢性关节炎期常因病程的迁延以及反复发作，出现痛风石、痛风结节、关节僵硬、畸形以及活动受限等症状。

2.常用的检查技术

2.1关节腔穿刺术

目前诊断GA的金标准是在偏光显微镜下观察到关节液或痛风结节中的MSU结晶。由于此检查高度依赖关节腔穿刺术，为侵入性、有创性检查，患者不易配合，且从较小关节或关节周围组织获得足够的组织样本，需要专业人员进行操作，并可导致出血、感染等并发症。GA患者大多就诊于基层医院，很大程度上限制了关节腔穿刺术的临床可行性，因此临床通常不作为首选检查。

2.2X线及CT检查

目前X线片是GA首选的影像学检查方法，其为软组织肿胀、伴有钙化的痛风石及骨质破坏提供可靠信息，但不能显示骨髓、软骨、滑膜等的病变以及未发生钙化的痛风结节，X线仅在GA晚期或病变严重时才有鉴别意义，不能用于GA的早期诊断。与X线片相比，CT的密度分辨率更高，对细微骨质破坏显示较好，还可以显示更多的痛风结节、骨质破坏、软组织病变以及关节腔积液，随着CT技术的进步，双源CT（dual energy computed tomography，DECT）可以在较短的时间内获得内容清晰的高质量图像，能够对痛风结晶进行定量测量，清晰鉴别非尿酸结晶沉积与尿酸结晶沉积，但是CT不能显示关节腔内病变以及滑膜炎、肌腱炎或骨炎等病变，故处于未出现骨侵蚀或痛风石形成的急性期，不能通过CT做出诊断，且CT检查存在检查时间长、有放射性、价格昂贵等缺点，给患者带来一定的经济负担。

2.3磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）检查

MRI可清晰显示病灶大小、形态及范围。GA早期尿酸盐沉积在软组织及关节腔内，MRI表现为软组织肿胀、滑膜增厚及关节腔积液；尿酸盐沉积于骨质造成骨质破坏时MRI表现为骨质破坏、缺损，边缘可见硬化，邻近的骨髓可见水肿。MRI可用于显示小关节病变，较X线与CT检查能更好地显示软组织病变、关节腔积液，但MRI的分辨率较低，检查缺乏特异性，对较小的MSU显示欠佳，且由于MRI检查耗时长、费用昂贵、禁忌证多、**受限，因此不作为GA患者的常规检查。

2.4高频超声

2.4.1尿酸盐沉积

尿酸盐沉积在不同的部位可有特异性超声表现，若沉积在关节内形成痛风石则表现为关节内强回声的卵圆形团块，后方伴声影；若沉积在软骨表面则表现为与软骨表面平行的高回声线，即双轨征，可以规则也可以不规则，可以连续也可以间断，与高尿酸血症和病程长短相关，且不随声波探测角度的改变而改变；若尿酸沉积在关节腔、关节囊以及韧带内则表现为相应位置的强回声点，呈暴风雪样改变。尿酸盐沉积在不同部位的超声特异性表现可为临床诊断GA提供有力证据。

2.4.2滑膜炎

GA早期表现为关节滑膜增厚及滑膜表面丰富的增生血管。滑膜增厚表现为关节腔内突起样的片状及团状等回声或低回声，探头加压不移动。滑膜增生及表面的血流量可在一定程度上反应疾病的活动度。高频超声可动态监测滑膜表面及周围软组织的血流情况，有利于监测炎症程度，Cyteval研究表明，超声在显示滑膜炎性病变方面的敏感性较MRI更高。

2.4.3关节腔积液

正常关节腔内可有少量关节滑液起润滑关节的作用，发生GA时关节腔内液体增多。超声表现为关节腔内液性无回声区，无血流信号，可随**的改变而发生变化，多为双侧对称性，关节液内也可探查到呈“暴雪样”表现的强回声漂浮。关节腔积液是关节炎症性病变的共同表现，虽无特异性，但能提示炎症的存在，也是判断疾病活动度的指标之一。超声可重复、动态监测积液量的变化，进而监测疾病的进展。

2.4.4骨侵蚀及骨质破坏

骨侵蚀及骨质破坏多发生在第一跖趾关节，受累软骨表面表现为平行征，且不受超声波的影响，骨侵蚀表现为关节骨表面不光滑、粗糙，呈“虫蚀样”改变，骨质破坏表现为骨皮质中断、不连续。超声能发现X线检查不能发现的细小骨侵蚀（深度＞1mm、宽度＞1.5mm），确切地提供有关骨侵蚀大小及变化的信息，早期诊断疾病，延缓骨质破坏的进展，保障预后效果。

2.4.5关节旁软组织病变

由于滑膜增生反复**周围肌腱及周围软组织，导致周围软组织增厚，腱鞘水肿、纤维化甚至撕裂。在急性GA早期能发现关节周围软组织增厚，回声减低，软组织内的液性无回声区及关节周围组织内不同程度的彩色多普勒血流信号；尿酸盐沉积在韧带内可发现韧带内高回声点。高频超声高效，可重复检测及评估软组织的恢复效果。

2.5GA检查的其他超声技术

2.5.1能量多普勒超声（power doppler ultrasonography，PDUS）及超微血流成像技术（superfine blood flow imaging technique，SMI）

滑膜内血流量的多少与疾病的活动期密切相关。PDUS为彩色多普勒的一种特殊类型，与彩色多普勒血流显像相比，对低速血流及新生血管较为敏感，能够检测到微血管水平的低速血流信号，且不受角度影响，但无法显示滑膜的微循环情况。SMI基于彩色多普勒原理，可检测低速血流信号，具有高分辨率、高帧频的特点，较敏感的反应滑膜内微血管的分布情况。SMI弥补了PDUS的不足之处，两者结合更有利于检测疾病的活动期。

2.5.2超声造影

超声造影技术是一种将超声造影剂经静脉注入人体内，利用造影剂的散射回声增强效应提高超声诊断的敏感性及特异性的技术，其能客观评价正常组织和病变组织的血流灌注情况。超声造影能动态观察组织器官的低速血流信号，能定性、定量地评价滑膜的血流情况，监测疾病的活动程度。有研究表明，超声造影能较客观地反映滑膜增厚的情况，其敏感性较MRI更高。

2.5.3瞬时波强超声技术

瞬时波强超声技术是在血管回声跟踪技术的基础上加入测量血流速度的彩色多普勒系统，其是一项评估心血管系统功能的新技术。瞬时波强超声技术可以在GA患者未出现心血管疾病症状前的亚临床阶段评价GA患者的动脉僵硬度及心脏收缩与舒张功能的变化，及早评价GA对心血管系统的影响。引导临床医师早期预防及减少痛风的并发症，最大限度地降低心血管疾病的发病率和病死率。

2.5.4超声三维成像与弹性成像技术

其是在二维超声成像的基础上进行图像重建，不仅可以获得病变的立体图像，发现更小、更隐蔽部位的病变，还可进行存储，使医师有充足的时间进行诊断，避免因检查时间过长导致患者配合能力下降进而影响诊断效用。超声弹性成像技术是对感兴趣区组织的弹性信息进形成像，常用于甲状腺、乳腺、前列腺及血管壁等部位疾病的诊断。超声弹性成像技术可以评价GA患者血管壁的弹性功能，早期发现并发症，利于引导临床医师实施治疗方案。

2.5.5介入超声

介入超声是兼具治疗及诊断作用的超声技术，其可利用超声实时监视影像，通过导管或穿刺针进入各类靶器官或组织内，完成穿刺抽液、置管引流、射频消融、采集组织活检的诊疗过程。介入超声不仅可通过超声引导获得病变组织信息，还可向大关节，如膝关节、骶髂关节内注射秋水仙碱等治疗药物，在临床中起重要作用。介入超声能提高诊疗的安全性以及准确性，改善临床诊疗效果，评估预后情况。

3.GA的超声鉴别诊断

3.1假性痛风

假性痛风又称软骨钙质沉着症，是焦磷酸盐聚集在关节或纤维软骨内部所致的疾病，最常见于膝、腕和掌指关节，较少累及趾间关节，病变分布常为两侧性，超声表现为平行于骨轮廓、被包埋在关节软骨中层的高回声线条，无关节骨质破坏；而GA最常见于第一跖趾关节，尿酸盐沉积在关节软骨表面，超声表现为双边征。两者症状相似，但可依据两者的超声表现加以区别。

3.2类风湿关节炎

类风湿关节炎是一种自身免疫性、系统性的炎症性疾病，以小关节受累为主。早期超声表现为滑膜增厚及滑膜炎，病情进一步发展形成滑膜血管翳、骨质破坏、关节腔积液以及关节旁软组织受累，特异性表现为滑膜血管翳的形成，血管翳可用于监测疾病的活动程度。类风湿关节炎的高频超声下表现与GA相似，但关节软骨表面不会出现双轨征、暴雪征及关节腔内、韧带内出现点状强回声等GA特异性表现。

3.3骨性关节炎

是最为常见的关节退行性疾病，本病以中老年患者为主，好发于髋关节、膝关节等负重关节，也可累及小关节。在疾病早期超声即能较清晰地显示关节软骨厚薄不一、回声增强、分布不均匀、软骨表面不光滑、半月板变性、关节腔积液、关节旁软组织改变等；疾病中晚期可清晰显示骨质增生及游离体的情况，但不会出现特异性的双轨征及暴雪征。

3.4骨关节结核

儿童及青少年常见，好发于脊椎椎体，在髋关节、膝关节等负重关节也较多。高频超声能发现骨关节结核造成的骨质破坏、骨膜抬高、软组织脓肿及肿胀、骺软骨及骨质破坏、死骨形成、关节腔积液及骨膜新生血管。超声特异表现结合临床症状及实验室检查能提高骨关节结核的诊断率，高频超声下特异性的双轨征及暴雪征能正确地将骨关节结核与GA区别开。

3.5强直性脊柱炎

强直性脊柱炎是一种慢性进行性炎性疾病，主要侵犯脊椎并累及骶髂关节和周围关节，与人类白细胞抗原B27密切相关。疾病早期高频超声表现为骶髂关节旁软组织不同程度的增厚、回声减低，滑膜不同程度增厚，表面不光滑，骶髂关节内异常的血流信号；随着疾病的进展表现为关节腔积液，骨质破坏、骨质硬化，骶髂关节间隙变窄等现象；超声检查还可发现肌腱附着点结构和炎性病变，可作为临床检查的补充手段。

4.小结

超声检查具有可移动性、无辐射性、可重复性、实时性、检查费用低廉等优点。随着超声各种新技术的发展及应用，不仅可以多平面、实时、动态地观察不同部位的尿酸盐沉积、骨质损害以及周围软组织炎症及微循环变化，还能评估GA的治疗效果及病变进展情况。超声检查有助于GA的各期诊断，特别是早期诊断，使患者获得及时正确的治疗，然而任何一种影像学方法均有自己的优势与不足，每一种影像学方法都存在假阳性和假阴性结果，要结合疾病临床表现及生化检查才能做出正确的诊断。随着各种影像学技术的发展与进步，通过影像学检查方法无创性的诊断GA成为研究的热门课题之一。高频超声能够方便无创、特异性地诊断GA患者不同部位的尿酸盐沉积，成为早期诊断及治疗GA、评估病情及药物治疗效果的有效方法之一，虽然近年来高频超声诊断GA的优势越来越突出，但却不能完全代替其他影像学检查方法，超声对GA的诊断依然存在着未知领域，仍需要继续去探索。

来源：孙素丽, 郑敏, 邢雨薇. 超声在痛风性关节炎检查中的应用[J]. 医学综述, 2017, 23(10):2026-2029.