头晕的临床诊断常见误区

z****9

头晕是门诊就诊的常见原因之一，其病因众多，以往临床医师过度重视头晕分型、发病年龄、血管危险因素、神经系统体格检查以及神经影像学检查在头晕诊断中的价值，而忽视了头晕发作时间、诱发因素以及眼球震颤等对头晕的诊断价值，造成误诊率较高。因此，对于头晕患者要注重发作时间、诱发因素以及眼球震颤等相对简单却非常实用的检查，以提高临床诊断效率。 头晕是门诊患者就诊的常见主诉之一，尤其是老年患者。头晕症状在临床中较为普遍，但诊断较为困难。头晕是一种非特异性症状，导致头晕的疾病众多，涉及前庭系统疾病、神经系统病变、心血管疾病、精神疾病以及药物副作用等。患者主诉的头晕症状可指眩晕、头重脚轻感、平衡障碍、焦虑或仅感觉不适。50%以上头晕患者的主诉较模糊，前后不一致，甚至相互矛盾，头晕症状不能作为预测疾病的依据。 目前临床尚缺乏头晕诊断指南，普遍使用的诊断方法主要来源于专家推荐或经验性方法，但由于缺乏循证医学证据，诊断方法的准确性受到质疑。同一患者的头晕症状可能是由多种疾病导致的，10%的头晕患者存在1种以上的疾病，使头晕的诊断更为困难。导致头晕的病因众多且表现多样，因此误诊率也较高。现对头晕的临床诊断常见误区进行综述。 过度重视头晕分型导致的误诊 诊断头晕的最常用的模式是先明确头晕分型，然后根据头晕分型推断头晕最可能的病因。1972年Drachman等将头晕分为眩晕、晕厥前（症状）、平衡障碍及非特异性头晕等4种亚型，其中眩晕提示前庭系统疾病；晕厥前（症状）提示心血管疾病；中枢神经系统疾病提示平衡障碍；非特异性头晕提示精神疾病与代谢性疾病。这种分型被许多文献推荐作为头晕诊断思路，临床医师也十分重视这种头晕分型。 头晕既非可靠症状，也不能作为鉴别头晕病因的有效依据，因此头晕分型诊断存在明显缺陷。患者主诉的头晕症状较为模糊，且易发生变化，不能仅根据头晕分型对患者的病因做出判断。头晕患者可靠的病史信息是诊断头晕的基础，但目前尚无循证医学证据表明头晕分型在头晕诊断中的价值。 Drachman的头晕分型认为眩晕提示前庭系统疾病，但实际上眩晕不仅见于前庭系统疾病，还可见于精神性疾病或心理疾病，许多抑郁症或焦虑症患者也是以眩晕就诊的。Drachman的头晕分型把中枢神经系统疾病作为平衡障碍的病因，但实际调查发现，以平衡障碍就诊的患者脑卒中的发生率更高，眼科病变、周围神经病变以及前庭功能障碍性病变（如前庭性偏头痛等）也可表现为平衡障碍。 忽视发作时间与发作诱因导致的误诊 临床通常强调分型在头晕诊断中的重要性，忽视了头晕发作时间与诱因的诊断价值。患者主诉中关于头晕发作时间及诱因的回答相对可靠，头晕的常见病因如良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）与前庭神经元炎（vestibular neuritis，VN）皆有特征性发作时间和诱发因素。 头晕的发作持续时间、发作时患者**、头部运动及床上动作等信息均具有重要的诊断和鉴别诊断价值。头晕发作持续数秒至1min多见于BPPV和抑郁症；头晕发作持续数分钟多见于短暂性脑缺血发作、迷路梗死；头晕发作达数小时则多见于急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）、梅尼埃综合征及前庭性偏头痛；前庭神经元炎发作时头晕持续数天。故根据头晕发作时间可大致判断头晕的病因。 BPPV头晕的发作特点为特定**诱发头晕，患者平躺、起床以及翻身时易发生头晕，限制**活动时头晕好转。几乎全部头晕症状是活动后加重，仅抑郁症和焦虑症患者于活动后自觉头晕减轻。 如果未能正确理解头晕诱因的概念可导致另一误区的出现。头晕症状与**变化存在相关性时，必须明确是**变化诱发头晕还是加重头晕。前者最常见的疾病是BPPV，**变化加重头晕症状可能是头晕普遍特点。大部分疾病存在**变化时头晕加重、制动后头晕减轻的特点，未能区分**变化是加重还是诱发头晕可导致误诊。 忽视眼球震颤检查导致的误诊 对头晕进行诊断和鉴别诊断的重要方法之一即检查眼球震颤。眼球震颤通常由中枢或周围前庭系统病变所致，如BPPV的眼球震颤特点是短暂发作，向上-扭转性眼球震颤，**变化可诱发；VN是持续发作的眼球震颤，活动时可加重，通常为自发性单向眼球震颤。如果头晕存在中枢性眼球震颤（如自发垂直性眼球震颤、凝视诱发的双向眼球震颤等），则应考虑中枢神经系统疾病（central nervous system diseases，CNSD）。 当BPPV与VN发作不典型或发作早期特点不明显时，两者的症状较类似，不易通过症状特点明确诊断，但BPPV与VN的眼球震颤特点差异大。约50%以头晕为主要症状的ACI患者缺乏神经系统症状或体征，对于这些患者，眼球震颤可能是唯一可靠的诊断方法。应重视临床眼球震颤检查在头晕诊断及鉴别诊断中的价值，减少其他诊断价值较低或无特异性的检查。 过度强调发病年龄、

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整理的很全面到位，楼主辛苦。

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杨**鑫

那是西医，中医更可信

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王**子

长知识了，楼主，谢谢你奥。整理的全面。

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