哮喘、慢性咳嗽，警惕这个“真凶”

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作者丨柠檬鱼
来源丨医学界呼吸频道


病例介绍：
患者，男，60岁，半月前因“贲门癌”行胃次全切除术，术后第7天进食，次日出现胸骨后持续烧灼样疼痛，服用奥美拉唑20mg，每日一次，并未明显缓解。术后第10天夜间睡眠中突然哮喘发作，强迫端坐位，因既往有冠心病史。


诊断为：心源性哮喘。


予吸氧、强心、平喘、扩张血管等治疗，2小时后哮喘缓解。此后，连续5天于夜间睡眠中发作，治疗效果欠佳。


X线胸片：双下肺纹理稍多。


心电图、动态心电图、心脏彩超均未见明显异常。


追问病史，病人均于呛咳后出现哮喘。


诊断：胃食管反流性支气管哮喘。


予抬高床头15°-20°，入睡前3-4小时勿进食，口服西**利、奥美拉唑，5天后病情明显好转。


支气管哮喘是呼吸系统的一种变态反应性疾病，它的发生与自身过敏体质和外界过敏原密切相关。它与胃病是不同系统的疾病，似乎是风马牛不相及的事。然而，据报道，在内源性哮喘的病因中，胃食管反流占有非常重要的地位，哮喘患者中胃食管反流发生率约30%-90%，明显高于普通人群，食管源性哮喘中胃食管反流占65%，哮喘伴胃食管反流有消化道症状者占60%。


由此可见，胃食管反流是导致哮喘的一种非常重要的原因或促发因素，哮喘又进一步加重胃食管反流，两者相互影响，形成恶性循环。临床上常把胃食管反流引起的哮喘称为“胃性哮喘”。


一


临床特点


该病主要病理生理变化是由于食管下端括约肌张力降低所致。引起哮喘的机理尚不清楚，目前有三种假说：


①直接**作用：高酸胃内容物反流入支气管引起支气管痉挛。


②神经反射：胃酸**食管下三分之一的化学感受器，通过迷走神经反射引起支气管痉挛。


③咽部的酸敏感作用：咽部存在对酸超敏感化学感受器，受胃酸**可引起喉头和支气管痉挛。


胃性哮喘的临床特点：


1、多见于中老年人，典型胃食管反流的症状及体征，反酸和烧心是胃食管反流最典型的表现。反酸是每于餐后、躯干前屈或夜间卧床睡觉时，常有酸性液体或食物从胃、食管反流到咽部或口腔。烧心感或疼痛亦为本病主要症状，多在餐后 1 小时左右发生，在身体前屈、仰卧或侧卧、剧烈运动时诱发；直立位或服制酸剂后症状可消失。过热、过酸食物可使症状加重；有些患者还会出现咽下困难。


2、哮喘发作多在夜间，且伴有反胃、消化不良，哮喘在**变化时加重。而无心脏及呼吸系统基础疾病及典型体征。


3、按心源性哮喘及支气管哮喘治疗效果不良。


4、哮喘前呛咳及醒后声嘶。


除了“胃性哮喘”，胃食管反流还可引起“不明原因”的慢性咳嗽。导致慢性咳嗽的机理，是由于胃液反流到食管，并可进一步向上到达咽部并转而进入气管，胃液**气管黏膜而致咳嗽。此外，胃食管反流还会诱发假性心绞痛，有不少胃食管反流患者会出现类似心绞痛发作。


二


诊断


哮喘伴有典型胃食管反流症状时，诊断大多不困难。但某些患者缺乏典型表现，往往给诊断带来一定难度。有以下情况时，应考虑有胃食管反流的可能：


1、夜间发作性呛咳，夜间哮喘发作频繁者；


2、餐后（尤其是进酸性食物或酸性饮料）后易发生哮喘；


3、呕吐后易出现咳嗽、喘息；


4、**变动时（弯腰或卧位）出现咳喘症状或哮喘症状加重者；


5、使用支气管扩张剂无效或症状反而加重者；


6、难治性顽固性哮喘，即对支气管扩张剂及激素治疗无效或症状反而恶化时又找不到其他原因者。


凡有以上情况者，可作有关胃食管反流的检查。其中，食管内pH值24h连续监测是诊断胃食管反流的重要方法。食管pH<4，持续10s以上即可认为有胃食管反流的存在。如食管内pH连续监测还不能证实胃食管反流，即可排除其诊断。


三


治疗


在治疗胃性哮喘时应在减轻和消除气道非特异性炎症，降低气道高反应的基础上加用促胃肠动力，抗反流、抗酸药物，方可取得显著的疗效。


1、祛除诱因：从改变生活方式着手，如运动帮助消化，养成良好的饮食习惯，少食辛辣食物，禁烟戒酒，减少胃贮存物，减少食管反流机会，尤其是减少夜间进食量，睡前4小时内不进食，待胃排空后再卧床休息，并抬高床头15°-20°，宽衣解带，减少腹压；对有反流的患者应减少咖啡等**性饮料的摄入；避免饱食后立即平躺。


2、控制平喘药物的使用：多种平喘药物如茶碱类、β受体激动剂、抗胆碱药物、钙拮抗剂等都可降低LES的张力，导致胃食管反流。临床上需要使用这些药物治疗哮喘时应权衡利弊，避免剂量过大，并尽量采用吸入给药（吸入治疗时LES的张力改变不明显）。


3、积极治疗胃食管反流：主要采用抑酸和促胃动力药物，治疗目的为减少反流，缓解症状，降低反流物质对黏膜的损害，增强食管黏膜抗反流防御功能，达到治愈食管炎、防止复发、预防和治疗重要并发症的作用。


常用药物包括：
①H2受体阻滞剂，如西咪替丁、雷尼替丁等；
②质子泵抑制剂，如奥美拉唑、兰索拉唑等；
③促动力药，如多潘立酮、西沙必利等；
④黏膜保护剂，如硫糖铝对胃酸有温和的缓冲作用，铝碳酸镁能结合反流的胆酸。
⑤经过改变生活方式和药物治疗均不见效者，可考虑手术治疗。

王**子

谢谢楼主，让喔又复习了一下下哮喘的诊疗过程。还有消化道用药的注意事项。

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此消息发自Android版诊疗助手