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[病例讨论] 社区医院病例回顾(59)新诊断2型糖尿病胰岛素治疗

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发表于 2017-10-24 14:50 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 xzp_dragon 于 2017-10-30 20:47 编辑

【一般情况】男性 33岁 公司职员
【主诉】口渴、多饮、多尿伴消瘦6个月
【现病史】在半年时间内渐觉口渴、多饮,达每日3000ml,尿量增多。同时自觉消瘦,体重下降约5kg。2月前查餐后血糖为8.6mmol/L,未重视。入院前一天查空腹血糖14.2mmol/L。立即开始进行饮食控制,口服二甲双胍,500mg每日三次。发现血压增高近16年,测血压最高190/120mmol/L,曾进行系统的病因筛查。诊断原发性高血压,目前规律口服络活喜5mg,1/日,厄贝沙坦150mg, 1/日。日常测血压140/100mmol/L左右。
【家族史】家族中母40岁患高血压病,父健康,1个姑姑和1个舅舅患2型糖尿病

【专科查体】血压140/100mmHg。
BMI:32.0kg/m2(体重104Kg,身高180cm),腹围 115cm;甲状腺未触及肿大,未触及包块、肿物,未闻及血管杂音;心界无扩大,心律66次/分,各瓣膜听诊区未闻及杂音。两肺未见明显异常。四肢感觉正常。双足背动脉搏动正常。

【化验检查】
糖化血红蛋白:12.5%。
入院当日静脉血糖空腹: 13.0mmol/L,75克葡萄糖负荷后1小时:19.8mmol/L,2小时:18.6mmol/L,3小时:14.5mmol/L。
尿常规:GLU(2+),KET(-),Pro(-)。
肾功能:BUN 3.4mmol/L,Cr 54 umol/L。血尿酸300 umol/L。
血离子:钾3.9 mmol/L,钠139 mmol/L,氯102 mmol/L。
血脂:TC:5.23mmol/L,TG:2.55mmol/L,HDL-C:1.65mmol/L,LDL-C:3.28mmol/L。
肝功能:ALT、AST正常,心肌酶:CK、CK-MB正常。

心脏彩超:室间隔及左室后壁增厚。
腹部B超:脂肪肝
胸部DR:心肺未见明显异常。
脑CT:未见明显异常。
24h尿微量白蛋白:不能测
胰岛素、C肽:不能测
眼底检查:不能测

【诊断】
2型糖尿病
高血压病3级,极高危
高血压心脏病
高甘油三酯血症
脂肪肝

【讨论】
1.是否启动胰岛素治疗?是否可以进行胰岛素强化治疗?
2.该患者为初诊2型糖尿病,是否需要进行并发症筛查?
3.该患者的治疗目标(糖化血红蛋白,空腹血糖,餐后血糖)应该怎样确定?



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yjb5200120 + 1 感谢你提供病例讨论!

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发表于 2017-10-26 00:26 | 显示全部楼层
年轻,需排除1型糖尿病。糖尿病相关抗体,胰岛素抗体,抗胰岛细胞抗体,抗谷氨酸脱羧酶抗体。胰岛素或C肽分泌曲线。可建议入上级医院进一步检查。必要时胰腺肾上腺Ct,糖皮质醇,促皮质醇等检查排除继发性糖尿病。

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发表于 2017-10-26 07:12 | 显示全部楼层
根据楼主提供的信息,试着分析提出的问题:
1.是否启动胰岛素治疗?是否可以进行胰岛素强化治疗?
2型糖尿病最新指南不推荐在没有正规药物治疗之前就启动胰岛素治疗。如果应用二甲双胍疗效不好,可以联合其他药物试试。当然,也不是绝对的,这个应该尊重患者的意愿。
2.该患者为初诊2型糖尿病,是否需要进行并发症筛查?
需要进行并发症筛查。这样做可以对患者病情作出综合评估,决定用药方案。
3.该患者的治疗目标(糖化血红蛋白,空腹血糖,餐后血糖)应该怎样确定?
对于T2DM患者,需要根据其年龄、并发症及低血糖风险来制定血糖和HbA1c达标水平,每例患者可存在细微差别。AACE建议绝大多数患者应该达到HbA1c ≤ 6.5%的目标;而对于某些患者,HbA1c > 6.5%,甚至可接近8%,因达到较低HbA1c时可出现严重不良后果。新诊断T2DM患者中,HbA1c可控制在6.0%~6.5%。
本例为青年患者,空腹血糖、餐后血糖尽量达到正常标准。以减少并发症的发生。同时强调综合管理的重要性,综合管理应包括对肥胖、血脂、血压及相关并发症的管理。

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发表于 2017-10-26 09:21 | 显示全部楼层
属于三高人群,且有家族史,糖尿病不排除遗传,在药物控制三高同时提高运动量,注意控制饮食习惯,经常监控血糖,可以长期饮用灵芝茶

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发表于 2017-10-26 11:55 | 显示全部楼层
1、空腹血糖超过10mml/L以上者可启动胰岛素治疗 ,为了减少并发症也可胰岛素强化治疗一月,以后视血糖控制情况用胰岛素或口服降煻药 。如患者不同意也可口服降糖药治疗 2、初诊糖尿病均需进行并发症筛查。3、此病人年轻应严格控制血煻、血压血脂以减少并发症。空腹6.1mml/L以下、餐后2小时血糖7.8mml/以下,糖化血红蛋白正常标准以下(各地使用的机器不一样正常值亦不一样)。

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xzp_dragon + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

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发表于 2017-10-29 21:38 | 显示全部楼层
图1. 新诊断2型糖尿病短期胰岛素强化治疗流程图
《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》

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此消息发自Android版诊疗助手
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发表于 2017-10-29 21:51 | 显示全部楼层
预混胰岛素治疗流程图《中国2型糖尿病预混胰岛素治疗专家共识》

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此消息发自Android版诊疗助手
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发表于 2017-10-30 10:44 | 显示全部楼层
本帖最后由 xzp_dragon 于 2017-10-30 10:45 编辑

一、以下情况需要及时起始胰岛素治疗
1.  1 型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗,且需终生胰岛素替代治疗。

2.   新诊断2型糖尿病患者血糖明显增高甚至发生高渗、酮症或酮症酸中毒,都应该首选胰岛素治疗。

3.   新诊断糖尿病与 1 型糖尿病鉴别困难时,可首选胰岛素治疗。血糖得到良好控制、症状得到显著缓解、确定分型后再决定后续的治疗是否继续用胰岛素。

4.   2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上,若血糖仍未达到控制目标,即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后,HbA1c仍>7.0% 时,即可考虑启动胰岛素治疗。

5.   在糖尿病病程中(包括新诊断的 2 型糖尿病),出现无明显诱因的体重显著下降时,应该尽早使用胰岛素治疗。

二、以下情况需要及时起始强化胰岛素治疗
1.   新诊断 2 型糖尿病如果空腹血糖>11.1mmol /L,HbA1c仍>9.0%,应该启动胰岛素强化治疗,若能达到血糖临床缓解,则可暂停胰岛素治疗,后续暂以生活方式干预或其他口服药治疗。

2.   2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上,若血糖仍未达到控制目标,且空腹血糖>11.1mmol /L,HbA1c仍>9.0%,应及时起始胰岛素强化治疗,若能达到血糖临床缓解,则可暂停胰岛素治疗,后续暂以生活方式干预和或其他口服药治疗。若不能达到血糖临床缓解,应继续口服降糖药和胰岛素的联合治疗。

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  • anne医生+10感谢提供帮助 ,送花香香~~
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发表于 2017-10-30 11:06 | 显示全部楼层
该患者入院空腹血糖>11.1mmol /L,HbA1c仍>9.0%,符合强化胰岛素治疗标准,给予优泌乐50治疗。同时口服二甲双胍。最终达到血糖部分缓解,继续单独口服二甲双胍。治疗结果是最短时间内时血糖达标,最大限度地减少高血糖危害,也使得患者能够有信心,只要治疗得当,血糖可以控制到理想水平。

图1为胰岛素治疗期间血糖测值列表
TT截图未命名001.jpg

图2为图1的线图
TT截图未命名0001.jpg

图3为停胰岛素后血糖的测值
TT截图未命名002.jpg

图4为图3的线图
TT截图未命名0002.jpg


发表于 2017-10-30 11:27 | 显示全部楼层
本帖最后由 xzp_dragon 于 2017-10-30 13:20 编辑

进入自问自答模式1.是否启动胰岛素治疗?是否可以进行胰岛素强化治疗?
根据中国糖尿病诊治指南,该患者应进行胰岛素强化治疗。
2.该患者为初诊2型糖尿病,是否需要进行并发症筛查?
该患者需要并发症筛查,初步检查项目应包括:
(1)眼:视力、扩瞳查眼底 。
(2)心脏:标准 12 导联心电图、卧位和立位血压。
(3)肾脏:尿常规、镜检、24 小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮。
(4)神经系统:四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝触觉。
(5)足: 足背动脉、 胫后动脉搏动情况和缺血表现、皮肤色泽 、有否破溃、溃疡、真菌感染、胼胝、毳毛脱落等。询问有关症状。
(6)血液生化检查:血脂(总胆固醇、甘油三酯 LDL-C、HDL-C)、尿酸、电解质。

3.该患者的治疗目标(糖化血红蛋白,空腹血糖,餐后血糖)应该怎样确定?


基本目标:FPG4.4—7.0mmol/L,非空腹血糖<=10.0mmol/L。HbA1c<7%。
对于该患者:提高要求FPG4.4-6.1mmol/L,非空腹<=8.0mmol/L,HbA1c<6.5%。
目前结果:FPG4.4-6.5,非空腹<8.5mmol/L,胰岛素起始治疗30天HbA1c<7.8%

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发表于 2017-11-5 23:20 | 显示全部楼层
随医生 发表于 2017-10-26 00:26
年轻,需排除1型糖尿病。糖尿病相关抗体,胰岛素抗体,抗胰岛细胞抗体,抗谷氨酸脱羧酶抗体。胰岛素或C肽分 ...

您的意见非常重要,患者到上级医院进行系统检查非常必要!可是基层医院很多患者都没有机会去大医院诊断糖尿病,基层医院查不了那么多复杂的检查。2型糖尿病作为“未来之星”,会有大批量的患者在近几年如井喷一样涌现,根本不可能让所有的人去系统检查病因。本文用OGTT来评估患者的血糖波动,认清1相分泌的情况,用简单的方法确定糖尿病的分型。
发表于 2017-11-30 20:30 | 显示全部楼层
该患者坚持控制饮食,运动锻炼,每日口服二甲双胍500mg,Tid。治疗后3个月,晨空腹血糖5.8,早餐后血糖6.7,糖化血红蛋白6.1%。
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