【老王分享病例 】33岁男性，恶心、呕吐、腹痛1天（12-12结果公布）

w****0

病例：

一般情况：男性，33岁，农民。
主诉：恶心、呕吐、腹痛1天。
现病史：患者1天前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为进食食物，进食后恶心、呕吐明显，并有腹痛，腹痛主要是上腹部疼痛为主，呈阵发性顿疼，向腰背部放射，持续时间长短不一，可自行缓解，咳嗽、咳痰，咳少量白色粘痰，偶有痰中带血，自觉胸闷、气促，平卧后胸闷、气短、咳嗽明显，无发热、寒战，发病当日晨起自解黄色成型干燥大便1次，量不多。
既往史：体健，吸烟10年，每日约15支，偶有饮酒。
查体：体温36.6°C，脉搏108次/分，呼吸26次/分，血压140/100mmHg，发育正常，营养一般，神志清楚，精神差，问答切题，被动端坐位，轮椅推入病区。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。眼睑轻度水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻无异常分泌物，口唇甲床紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉充盈，甲状腺不大，气管无偏移。双侧胸廓对称，胸骨无压痛，无胸壁静脉曲张，双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性落音。心前区，无隆起心律齐，心律108次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无显露，腹肌软，上腹有压痛，无反跳痛，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音2次/分。双下肢无水肿。

辅助检查：
外院胸片提示：双侧少量胸腔积液，肺部感染
我BUN、CR、K、Na、Cl、心肌酶谱正常
我院凝血功能：PT、APTT、FIB正常，D二聚体 3.4
血常规：WBC 13.34*10E9'L，N 82%，HGB 160g/L，PLT 273*10E9'L
血尿淀粉酶在正常之范围
心电图：窦性心动过速，ST-T改变
血气：PH 7.43，PCO2 38mmHg，PO2 47mmHg



目前患者诊断考虑？依据?进一步检查？

旧**迹

简要分析一下：目前诊断考虑，肺栓塞？右心衰，依据查体口唇指端发绀，心律快，颈静脉怒张，D二聚体高，血气提示低养血证，应进一步完善心脏彩超了解肺动脉高压情况，完善下肢血管彩超除外深静脉血栓形成。
似乎诊断与主诉不符合，病史患者有胸闷气短，不能平卧，用一元论解释，可能为右心衰后胃肠淤血，肝瘀血导致恶心呕吐及腹痛，据辅助检查基本不考虑胰腺炎，注意动态复查淀粉酶，另外需注意重症胰腺炎，淀粉酶可以不高，可合并急性呼吸窘迫综合征导致一型呼吸衰竭，完善腹部ct看看有无胰腺水肿。

l****2

1、肺炎？支气管扩张？肺结核？：咳嗽、咳痰，咳少量白色粘痰，偶有痰中带血，自觉胸闷、气促，双侧少量胸腔积液，肺部感染，WBC 13.34*10E9'L，N 82%，胸部CT检查及痰找结核菌、胸水检查；
2、心包积液？胸闷、气促，平卧后胸闷、气短、咳嗽明显，窦性心动过速，ST-T改变，心脏彩超；
3、肠梗阻？胆囊胆管疾病？：进食后恶心、呕吐明显，并有腹痛，腹痛主要是上腹部疼痛为主，呈阵发性顿疼，向腰背部放射，上腹有压痛，无反跳痛，腹部彩超及立位平片

l****2

患者年轻，有痰中带血、双侧胸腔积液，一般考虑为结核，或者支气管扩张，在我们基层只能DR胸部平片，彩超排除胆囊及胆管疾病，可详细询问病史，是否有胃肠道疾病史

关键的是平卧后胸闷、气短、咳嗽明显，考虑：胸膜炎，风湿性心瓣膜病？

a****生

病例特点：
1.青壮年男性，急性隐匿起病；
2.长期吸烟达10年，每日约15支；
3.因“恶心、呕吐、腹痛1天”就诊。腹痛主要是上腹部疼痛为主，呈阵发性顿疼，向腰背部放射，持续时间长短不一，可自行缓解，伴有咳嗽、咳痰，咳少量白色粘痰，偶有痰中带血，同时有胸闷、气促，平卧后胸闷、气短、咳嗽明显，无发热、寒战等症状。
4.查体有血压高血压140/100mmHg；被动端坐位，眼睑轻度水肿，口唇甲床紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音。心律齐，心律108次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。上腹有压痛，无反跳痛，（肝大否？）肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音2次/分。双下肢无水肿。
5.辅助检查：胸片提示：双侧少量胸腔积液，肺部感染；BUN、CR、K、Na、Cl、心肌酶谱正常；凝血功能：PT、APTT、FIB正常，D二聚体 3.4；血常规：WBC 13.34*10E9'L，N 82%，HGB 160g/L，PLT 273*10E9'L
血尿淀粉酶在正常之范围；心电图：窦性心动过速，ST-T改变；血气：PH 7.43，PCO2 38mmHg，PO2 47mmHg。
初步诊断：1.充血性心衰。病因：扩张性心肌病？致心律失常性右室心肌病？腹主动脉栓塞合并肺栓塞？2.肺内感染。3.腹主动脉夹层伴心包积液待排。4.高血压病待排。
诊断依据：
1.患者以消化道症状为主诉，病史中混有心血管疾病症状。临床症状提示心衰表现。
2.查体有右心衰表现，双肺啰音，既可以为心衰表现，也可以为肺内感染体征。血压高可能是一个隐性线索。
3.低氧血症、D二聚体高与血管梗塞、心衰均相关；而WBC 13.34*10E9'L，N 82%，则提示感染。
4.心肌酶及淀粉酶学无异常可初步排除非典型心梗和急性胰腺炎。
5.未明原因的右心衰，在青壮年人群中，既往无慢支病史，排除胸廓因素导致的肺心病，成人先心病后，推测以扩张性心肌病可能性较大。值得注意的是，本例尤其需要警惕致心律失常性右室心肌病之可能。
进一步检查：密切观察血压变化，了解既往史及家族史。心脏彩超，腹主动脉彩超或MRI,肺部CT等。

l****2

想到了心衰，想不到引起心衰的原因，学习了，谢谢！

w****0

患者CT检查

a****生

上腔静脉阻塞？

旧**迹

结合动脉造影提示，考虑动脉夹层，可能累及冠脉，造成心包压塞，或心功能不全。

w****0

结果：主动脉夹层，肺动脉高压，双侧胸腔积液，左肾动脉开口于假腔
感谢各位战友参与