呼吸系统疾病思考系列——（3）话题讨论：包裹性胸腔积液

a****生

【编辑手记】包裹性胸腔积液或叶间胸腔积液是发生在胸膜粘连基础上的局限性胸膜积液，可以是大量胸膜积液局限后形成，也可以是局部胸膜粘连同时有渗液形成。其病因中以结核为多。本篇以“包裹性胸腔积液”，约请爱友围绕以下三个问题讨论！欢迎互动！祝大家双节快乐！
1.包裹性胸腔积液临床有哪些类型？
2.怎样鉴别诊断？
3.如何治疗？

积极参与讨论交流就有鲜花相送或给予1个专业分鼓励。为了不妨碍大家的思路，暂设置为仅作者可见进行屏蔽，一周后解密。

a****生

1.包裹性胸膜积液可发生在胸膜的任何部位分有胸壁包裹，叶间包裹，叶间合并其它部位的包裹性积液；还发生在横膈、纵膈胸膜的包裹性积液等几种类型。
2.包裹性胸腔积液病因复杂,鉴别诊断有赖于临床、影像学、胸液生化及免疫学、细胞学或组织活检等,并进行综合分析判断。①胸壁包裹：是包裹性积液的最常见类型。在影像学X线的切线位片上，包裹性积液的临床会表现出从胸壁向肺野突出的阴影，呈现半圆或扁丘状，阴影的上下边缘和胸壁呈钝角，可看得清楚，密度较均匀，常于结核出现。需与肋骨病变、肺内病变和胸膜间皮瘤等鉴别；②叶间积液可局限于叶间裂，但多与游离性胸腔积液并存，或系游离性积液进入叶间裂。包裹在叶间胸膜腔的积液患者的片子中则显出长圆形或梭形的均匀浓密阴影，其病变长轴沿叶间延伸。液体量多时，可呈球形。需与肺实变和局部肺不张鉴别；③叶间合并其它部位的包裹性积液指发生在叶间隙与胸膜腔相交部位的积液。特殊部位需与胸腺组织、肺梗塞等鉴别；④肺下积液为聚积在肺底与膈之间的积液。多为单侧，以右侧多见。因液体将肺下缘向上推移，故X线表现为肺下野密度增高，与膈影相续，而上缘呈上突的圆顶状，易误为膈升高。但肺下积液有以下特点：a.“膈圆顶”最高点偏外侧1/3，肋膈角变深、变锐;b.透视下见肝脏下界位置正常;c.仰卧位透视，因为液体会流至背部胸腔，症状体现为患病侧的肺野密度均匀增高，且同时可看见患侧膈顶的位置正常。并不是真正的升高。d.向患侧倾斜60°时，可以看见游离积液的征象;少数患者的肺底会出现胸膜粘连情况，液体不能流动，X线可以其如球形影，这种情况下可以进行超声检查或者人工气腹以对其进行确定诊断。
3.一般情况下，胸水量大需要穿刺，但包裹性的积液不易穿刺。建议住院治疗，详细检查胸水原因，针对病因治疗，胸水自然减少。在不明确原因的情况下，如果量少，控制液体摄入量，等积液自行吸收；如果积液不吸收且逐渐增多，或量大，则还是需要穿侧放液。因大部分包裹性积液由结核引起，故常规治疗手段效果不佳时，也可试验性抗结核治疗。

小**翁

1一、胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。二、胸膜毛细血管通透性增加如胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。四、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。五、损伤所致胸腔内出血主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见；中青年患者中，结核病尤为常见。中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜或纵隔淋巴结转移，可引起胸腔积液。
结核性胸膜炎引起的，胸腔穿刺，大量胸液者每周抽液2～3次
脓胸引起，控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。
恶性胸腔积液恶在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法，
外观漏出液透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016～1.018。渗出液则多呈草黄色稍混浊，比重＞1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样；乳状胸液为乳糜胸；若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能；黑色胸液可能为曲菌感染，渗出液的白细胞常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达1000×106/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或恶性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸液中红细胞超过5×109/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。

w****0

一.包裹性胸腔积液临床类型：

1.从积液包裹部位分以下三种：

1）肋胸腔包裹性积液：较常见，胸腔积液多包裹在腋缘或靠后侧胸壁。侧位胸片可见从胸壁向胸内凸出的半圆形或纺锺形均匀的浓密影，边缘锐利。
2）叶间积液：胸腔积液局限于叶间裂，常与游离性胸腔积液并存，叶间积液影像学可见长圆形或梭形均匀浓密影，其长轴沿叶间延伸，液体量多时可呈球形。
3）肺底积液：聚积在肺底与膈之间的积液，多为单侧，右侧多见。因液体将肺下缘向上推移，故X线表现为肺下野密度增高，与膈影相续，而上缘呈上突的圆顶状，易误为膈升高。但肺下积液有以下特点：①“膈圆顶”最高点偏外侧1/3，肋膈角变深、变锐；②透视下见肝脏下界位置正常；③仰卧位透视，由于液体流至背部胸腔，表现为患侧肺野密度均匀增高，同时可见患侧膈顶位置正常。并无真正升高。④向患侧倾斜60o时，可见游离积液的征象；少数肺底胸膜粘连，而液体不能流动，X线见之如球形影。
这三种胸腔积液见下图片4-6：

2.从胸腔积液来源和性质分为渗出液和漏出液

二.鉴别诊断：

1.渗出液和漏出液的鉴别见下图片7
2.病因鉴别　　

1）漏出液常见病因鉴别
I）心力衰竭：患者既往有心脏疾病病史，表现为胸闷、气短、端坐呼吸、双下肢水肿等，BNP升高，胸腔积液多位双侧，右侧量多于左侧，给予利尿等改善心功能治疗积液可吸收。

II）肝硬化：可有病毒性肝炎、长期饮酒等病史，表现为乏力、消瘦、面色晦暗、蜘蛛痣、肝脏、皮肤色素沉着、脾大、脾功能亢进、低蛋白血症等。除胸腔积液还常伴有腹水。

III）肾病综合征：临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、（高度）水肿和高脂血症。胸腔积液多为双侧。

IV）低蛋白血症

2）渗出液常见病因鉴别

I）结核性胸膜炎：主要表现为发热、盗汗、周身乏力、消瘦等结核中毒症状，ADA升高，PPD试验、γ干扰素释放试验、结核抗体等可阳性。

II）肺炎：常为受凉后起病，表现为起病急，发热，寒颤，咳嗽、咳痰，血白细胞升高等，白细胞中性粒细胞计数、ESR、CRP、降钙素原可升高。

III）恶性胸腔积液：多见中老年患者，可找到肺部原发肿瘤病灶，肿瘤标志物可升高。

三.治疗：积液量多时可进行胸腔穿刺抽液或者胸腔闭式引流，可间断胸腔内注射尿激酶促进剂也排除，当形成纤维板，胸腔积液排除后肺不能完全复张局部存在残腔时需要进行外科手术治疗。同时积极寻找胸腔积液病因，针对病因给予相应治疗

别**料

包裹性胸膜积液可发生在胸膜的任何部位分有胸壁包裹，时间包裹，叶间合并其它部位的包裹性积液；还发生在横膈、纵膈胸膜的包裹性积液等几种类型。
鉴别方法:
1、通过临床表现:胸壁、纵膈包裹会有胸痛
2、超声和放射线诊断准确率高
治疗:
1、保守治疗:抗感染及对症
2、理疗
3、胸水引流
4、手术

l****9

此种病情一般多遵金匮要略病悬饮者,＋枣汤主之法治疔疗。

a****生

多谢以上爱友参与讨论！今日解除屏蔽。参考答案在2楼。