[GBS] 的疼痛类型及其治疗方法

踏**牛

吉兰-巴雷综合征（GBS）是一类免疫介导的急性炎症性周围神经病，临床特征为急性起病、临床症状多在2周左右达高峰，表现为多发神经根及周围神经损害，多呈单相病程。

疼痛是GBS的常见临床症状，发生率高达54%～89%。GBS疼痛多为肌肉疼痛、神经根痛、关节痛等。极少数GBS患者甚至会出现头痛。虽然疼痛严重影响患者的身心，对病情进展及预后产生不利影响，但临床上常被忽略。

GBS疼痛

GBS的疼痛性质多种多样如酸胀痛、**样痛、过电样痛等疼痛部位常位于后背部、腰臀部、肢体，但肩胛部、颈部、关节、内脏等部位也可出现疼痛，并且GBS患者身上可同时出现不同部位和不同性质的疼痛。头痛作为GBS的少见症状之一，近几年的病例报道逐渐增多，开始逐渐被关注。

疼痛类型

疼痛类型包括肌肉疼痛、神经根痛、关节痛、感觉倒错、头痛、内脏痛等。肌肉疼痛最常见（>43%），其次是神经痛（30%～43%）。

➤　肌肉疼痛

肌肉疼痛主要表现为双侧腓肠肌酸胀痛，也可为股四头肌和臀肌等肌肉的疼痛。多为持续性酸胀痛，犹如剧烈运动后肌肉的酸胀感，常为双侧对称，夜间可加重。部分患者诉改变姿势、**、理疗可稍缓解。

➤　神经根痛

神经根痛可出现在腰部和肩胛部。腰部疼痛表现为由腰部向臀部、大腿放射，剧烈的坐骨神经根痛可被误诊为腰椎间盘脱出。肩胛部疼痛可表现为由肩胛部向上臂放射，疼痛可似刀割样疼痛难忍。神经根痛大多为剧烈锐痛，多为阵发性。

➤　关节痛

关节痛可见于肩关节、肘关节、膝关节、髋关节等。疼痛性质类似于风湿性关节炎，可有关节附近的触痛和压痛，活动可加重。其发生机制却不同于风湿性关节炎，多与关节附近肌肉痉挛、僵硬有关。关节痛常出现于GBS恢复期，多认为与恢复期主动或被动活动过度有关。GBS患儿关节疼痛易被误诊为骨髓炎，在临床中需警惕。

➤　感觉倒错

表现为非疼痛**或轻微触碰引起的肢体灼烧样、**样或电击样的剧烈疼痛。感觉倒错所致疼痛多见于下肢，尤以足部皮肤多见，也可以同时出现在上肢。

➤　头痛

头痛是GBS的少见症状，也常被忽略。到目前为止，关于GBS疼痛的最大规模的前瞻性研究认为GBS的头痛发病率为2%。关于GBS头痛的文献多来自病例报道。头痛可以是单侧或双侧，也可以是头部某个局限部位的疼痛。其常见部位为前额部、眼眶部、颞部、顶部或全头部，如GBS亚型Miller-Fisher综合征的头痛多见于眼眶周围。

头痛可发生于病程的各个时期，程度从中度到重度，头痛剧烈时甚至影响患者睡眠。不同于偏头痛，GBS的头痛可以无畏光、畏声，无恶心、呕吐，可在1d内出现波动。头痛可为发作性，也可为持续性。头痛多见于Miller-Fisher综合征和AIDP亚型，其他亚型尚未见报道。

➤　内脏痛

其主要表现为内脏牵涉痛，可出现在胸、腹部，多为钝痛、隐痛。可为阵发性，也可以是持续性。诊断前需首先排除胸腔和腹腔脏器本身的病变。GBS患者出现内脏疼痛不适，目前认为主要原因是自主神经功能障碍。

➤　眼痛

有病例报道称Miller-Fisher综合征患者在眼球运动时出现剧烈刺痛，眼球静止时疼痛消失。根据使用IVIG后眼痛症状好转，推测其机制为炎症累及支配眼球运动的颅神经所致。

疼痛发生率与持续时间

疼痛可见于GBS的整个病程，从前驱症状期、急性期直至发病后2年内。Ruts等[]对156例患者的调査显示66%患者在急性期曾出现疼痛，36%患者在肢体无力前的2周内出现疼痛。另一项研究发现在223例患者中123例（55%）出现疼痛，26%GBS患者在发病2周内出现严重疼痛；疼痛可出现在肢体无力之前或同时出现或肢体无力之后，其中70%疼痛先于肢体无力出现。

大约有1/3的病例疼痛出现在肢体无力之前。但以疼痛为首发症状的患者，在临床中极易被误诊。此外，GBS的疼痛不仅见于成人，儿童的发生率、误诊率比成人还要高，并且儿童疼痛的达峰时间要早于成人，伴有疼痛的GBS患儿更易出现球麻痹症状，在临床中需要格外重视。

大部分疼痛症状于发病2周内开始减轻，并在3周后伴随肢体无力好转而缓解。但是严重的肌痛可能持续数月。有研究表明急性期80%患者诉疼痛，随访1年，仍有1/4的GBS患者诉疼痛，但疼痛程度明显下降。

疼痛的治疔

以IVIG或血桨置换（PE）为主的GBS治疗虽不能直接缓解疼痛，但随着GBS患者病情好转，肢体肌力的恢复，疼痛症状也会好转或缓解。此外，病情的好转可使患者恢复战胜疾病的信心，消除焦虑抑郁恐惧等不良情绪的影响，也有益于疼痛的缓解。

常用的GBS疼痛的治疗药物有以下几种：

①抗惊厥类药物。以卡马西平/加巴喷丁为代表，是目前被临床广泛认可的一线GBS疼痛治疗药物。其与安慰剂相比，可显著降低疼痛程度。加巴喷丁缓解疼痛效果优于卡马西平。但有研究认为卡马西平对感觉倒错所致的疼痛效果明显。

②糖皮质激素类。以甲强龙为代表。糖皮质激素对GBS疼痛的治疗效果尚存在争议。有研究认为糖皮质激素对各种疼痛均有疗效，其中肌肉疼痛对激素治疗更敏感，效果更好。而国外的随机、双盲、对照研究认为甲强龙不能缓解疼痛。

③**类药物。虽缺乏大样本的前瞻性队列研究，但在病例报道中肯定了其作用。对于不能经口或静脉给药的患者，可硬膜外应用**。但**类药物有其固有的副作用，例如耐受性、依赖性、呼吸抑制、镇静、便秘等。目前**类应用还是仅针对严重、剧烈的疼痛及其它止痛方法无效的情况下。

④镇静类药物。其作为一种辅助治疗方法，对严重失眠的患者效果更好。但由于镇静类药物对呼吸肌的抑制作用，可能诱发和加重呼吸肌麻痹，因此有呼吸困难的患者禁止应用此类药物止痛；

⑤三环类抗抑郁药。目前普遍认为对伴有焦虑、抑郁的患者效果较好。同镇静类药物一样，其对夜晚疼痛加重、睡眠欠佳的患者也可尝试应用此类药物；

⑥非甾体类抗炎药。目前认为非甾体类抗炎药缓解GBS疼痛效果欠佳。

除药物治疗外，心理干预也必不可少。目前心理疗法主要包括认知与行为疗法、操作性行为疗法、自我催眠等。上述心理疗法可通过改变心理状况，增强对疼痛的耐受能力。此外，物理疗法如**、热敷、关节松弛训练等康复锻炼对疼痛的缓解也有一定疗效。

关于GBS的头痛治疗：PRES相关的头痛应积极治疗PRES，如密切监测生命指标、控制血压、抗癫痫药物治疗痫性发作等。随着PRES的好转，头痛可相应得到缓解。对于颅内压升高的头痛患者，主要降低颅内压。先保守治疗，必要时可采取外科治疗。有文献认为适当通过腰穿放出脑脊液效果优于高剂量应用止痛药物。

总结与展望

疼痛作为GBS的常见症状，对病情进展、预后、生活质量均有影响，临床上应受到重视。疼痛的临床表现多样，可贯穿于整个病程。GBS伴有头痛是GBS的少见症状，易受忽略，临床上遇到GBS患者出现头痛应进一步考虑PRES和颅内压增高等原因。GBS的疼痛机制复杂，其确切机制尚无定论，还需要进一步去探究。

尽管加巴喷丁等药物已用来治疗GBS疼痛，但缺乏大样本前瞻性研究证实其疗效与安全性。希望临床上进一步重视GBS疼痛，对GBS疼痛进行仔细、客观评估，积极减轻患者疼痛，这对缓解GBS患者的病情和改善预后都有积极意义。

来源：卒中与神经疾病