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女,60岁,农民,因腰痛4个月收入院。
患者4个月前,提约25公斤的重物后出现腰痛,伸屈腰时疼痛加重,其余关节、肌肉无疼痛,不发热,无抽搐和头痛,有时口渴,体重无变化。既往无骨折史,发现高血压8年但未正规诊治。
查体:体温36℃,呼吸25次/分,心律76次/分,血压160/90mmHg,脱水貌,深大呼吸,皮肤无出血点,浅表淋巴结未触及,甲状腺不大,胸骨压痛,心肺腹部未见异常,L2棘突压痛,无畸形,双下肢肌力Ⅳ级,感觉正常,各关节正常,四肢无水肿。
血生化:谷丙49 IU/L,谷草54 IU/L,ALP 179 IU/L,总蛋白55 g/L,A 31 g/L,G 24 g/L;钾5.7mmol/L,钠133 mmol/L,氯101 mmol/L,CO2-CP 13 mmol/L,多次检查钙3.8 mmol/L(2.17~2.92),镁1.14mmol/L(0.65~1.25),磷1.5mmol/L(0.96~1.62),BUN 11 mmol/L,Cr 311μmol/L,β2微球蛋白10.25 mg/L(1.0~3.0),空腹血糖4.6 mmol/L;
血常规:WBC 8.6×10*9,RBC 3.9×10*12,Hb 126 g/L,PLT 372×10*9,血沉8mm/h;
尿常规:比重1.025,PH 5.0,潜血2+,蛋白阴性;
血C4 0.372 g/L(0.16~0.47),C3 0.759 g/L(0.88~2.01),IgG 5.13 g/L(6.94~16.2),IgA 0.72 g/L(0.68~3.78),IgM 0.21 g/L(0.6~2.63);
本周蛋白尿阴性;
心电图下壁T波改变,Q-T间期正常;
腹部B超:肝、胆、脾、胰腺正常,右肾8.6cm×4.5cm,实质厚1.0~1.8 cm,左肾9.9cm×4.7cm,实质厚1.1~1.8 cm,肾皮质明显增厚,皮髓质不清晰。结论:双肾弥漫性病变;
X线摄片:
胸部:报告“肺炎,动脉硬化性心脏病”;
颅骨:报告“未见异常”;
颈椎:报告“椎体及附件见虫蚀样小圆形透明区”;
腰椎CT:报告“L1压缩性骨折”。
初步诊断:
L1压缩性骨折
肾功能不全
高血压
冠心病
请讨论:
1. 最后诊断?如何护理?
2. 为明确诊断,还需要哪些最必要的检查? |