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本帖最后由 别看资料 于 2017-10-12 07:26 编辑
一般资料:男,7岁
主诉:发热咳嗽2天,加重伴喘息1小时
现病史:患儿2天前无明显诱因出现发热咳嗽,为**性干咳,夜内和活动后为重,体温在39度多,曾经吃过红霉素布洛芬等药无好转,为求诊治***。病来食可、二便可。
既往史:3岁曾经喘息过,治疗好一直没发作过。平时睡眠打鼾,曾经查过无腺样体肥大。上小学一年。
查体:T39.8度,呼吸40次/分
神清,状态,咽充血,发育正常,营养好,呼吸平稳,三凹征阴性,鼻翼无煽动,口周无紫绀。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,皮肤弹性可。浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形。头发分布均匀,有光泽。眼睑无下垂、浮肿,眼窝无凹陷,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常。鼻外观正常,鼻腔通气良好。口唇无紫绀,口腔黏膜光滑,无疱疹、溃疡,,扁桃体一度大,未见脓性分泌物。颈部无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。胸廓对称,无畸形。双侧呼吸运动对称,两侧语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音粗,可听到喘鸣音及湿性啰音。心前区无隆起,心前区无震颤,心界叩诊正常,心律110次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,未见胃肠蠕动波,腹软,无压痛和反跳痛,肝脾未触及肿大,腹部未触及包块,叩诊鼓音,肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,各关节无红肿,活动自如。
辅助检查:X线:双肺纹理增强、腺样体正常
血常规:WBC7.5X109/L,N0.6,L0.3,
尿液分析;正常
CRP:4g/L
MP-AB(1:80阳性)
肝功、肾功、离子、血沉正常抗O正常
诊治经过:
入院给万托林雾化后听诊略好转。静脉给予头孢替唑、痰热清、红霉素。次日热退,咳嗽减轻,但仍喘息,在身边不用听诊器都可以听到。3天后换用可必特雾化,略减轻。7天后无热、无咳仍喘息。加用喘可治肌肉注射,当晚睡眠时无喘息,次日晨起仍喘。
请讨论可能的诊断及依据
下步治疗和检查
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