逢胸话急系列——（30）话题思考：令人恐惧的纵隔肿瘤

a****生

【编辑手记】纵隔这个名称对大多数学医者来说并不陌生，它不是器官，而是一个解剖的区域。 纵隔里的组织器官多，因而可发生多种多样的肿瘤，即使肿瘤很小也会引起循环、呼吸、消化和神经系统的功能障碍。纵隔肿瘤首发症状往往是胸部憋闷,咳、喘,透不过气来等,常让人有一种十分恐惧的“濒死感”;，再加上这类患者大都须行开胸术，十分可怕，且有复发之危险，故人们对其恐惧，也可想而知。儿童纵隔肿瘤的发病率虽然较成人低，但癌变机会多。约有2/3的病儿早期有咳嗽、低热、呼吸困难等症状，这是和儿童胸腔容量小有关。有些病儿在胸部X线检查时偶尔发现，如果是恶性肿瘤则有贫血和消瘦现象。有鉴于此，本篇就以“纵隔肿瘤”为话题，请爱友跟帖讨论以下问题：
1.解剖学上纵隔是如何划分的？有什么临床意义？
2.纵隔肿瘤可分哪两类？恶性纵隔肿瘤有哪些临床表现？
3.怎样早期发现纵隔肿瘤诊断线索？
4.发生在纵隔的肿瘤如何鉴别？
5.纵隔肿瘤的治疗原则是什么？


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1.解剖学上纵隔是如何划分的？有什么临床意义？
纵隔是左右纵隔胸膜及其间所夹的器官和组织的总称。它不是器官，而是一个解剖的区域。纵隔位于双侧胸腔之间，胸骨之后，其前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧是纵隔胸膜，上为颈部入口，下达膈肌。为了便于诊断和治疗，人为地将它分为上下前后四个区域。通常以胸骨角和第4胸椎下缘的假想平面，将纵隔分为上纵隔和下纵隔。下纵隔又以心包为界，分为前纵隔、中纵隔、后纵隔3部分。前纵隔为胸骨和心包之间的狭窄区域;后纵隔位于心包与脊柱之间;中纵隔即心包所在的位置。
上述解剖学划分有利于临床定位诊断，指导治疗。
2.纵隔肿瘤可分哪两类？恶性纵隔肿瘤有哪些临床表现？
纵隔肿瘤一般分为良性和恶性两大类。
恶性纵隔肿瘤常见的症状有：
（1）胸闷胸痛是各种纵隔肿瘤最常见的症状，如果疼痛剧烈，病人难以忍受者多为恶性肿瘤。
（2）呼吸道压迫症状，当肿瘤压迫或侵犯肺、支气管时，常引起可嗽、气短，严重时发生呼吸困难。肿瘤溃破会产生肺不张和肺内感染。
（3）神经系统症状，交感神经受压表现为眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷等;喉返神经受压表现为声音嘶哑;累及膈神经引起呃逆、膈肌麻痹。
（4）心血管症状，心慌、心律不齐、面部、颈部水肿。
（5）吞咽困难，肿瘤压迫或侵犯食管引起的。
3.怎样早期发现纵隔肿瘤诊断线索？
至少一半的纵隔肿瘤患者没有症状，常在胸部x线检查时无意中被发现。因此，早期发现纵隔肿瘤线索很困难。临床需注意两点：（1）提高对于疾病的认识；（2）发现与之相关的症状体征，纵隔肿瘤的症状表现为两类：肿瘤压迫或侵犯周围结构引起的局部症状或副瘤综合征等全身症状；其它症状：如甲状腺功能亢进、重症肌无力、吞咽困难。及时胸部X线检查和其它检查，防止漏误诊。
4.发生在纵隔的肿瘤如何鉴别？
所有纵隔肿瘤均应与以下病变区别
（1）主动脉瘤或无名动脉瘤：位于升主动脉、主动脉弓和无名动脉部位的动脉瘤，需要与纵隔肿瘤相区别。在X线透视下，可看到与主动脉相连，不易分开及扩张性搏动块影。X线计波摄片及血清康华氏试验有助于鉴别诊断，在必要和条件许可下，可作逆行主动脉造影。
（2）椎旁脓肿：椎旁脓肿位于脊柱两侧，呈对称性。X线检查可显示骨质破坏和畸形。结合临床表现即可确诊。
（3）中心型肺癌：位于偏向一侧的肺门部，病人常有咳血、咳痰及**性咳嗽。分层摄片，支气管碘油造影、痰液查病理细胞有助于确诊。
（4）纵隔淋巴结核：多见于青少年，患者常有乏力、盗汗、消瘦、低热等症状。X线显示呈分叶状或结节状阴影，肿块内有时出现钙化，肺内可能有结核病灶，结核菌素试验多为阳性。
一旦确定为纵隔肿瘤，判断位置大小时需借助影像学资料和其它辅助检查指导诊断。透视检查可观察肿块是否随吞咽上下移动，是否随呼吸有形态改变以及有无搏动等。X线正侧位胸片可显示肿瘤部位、密度、外形、边缘清晰光滑度、有无钙化或骨影等。CT或核磁共振能进一步显示肿瘤与邻近组织器官关系，更是必不可少的检查。必要时可作心血管、支气管造影；超声可鉴别实质性、血管性或囊性肿瘤。 放射性核素可协助诊断胸骨后甲状腺肿；颈部肿大淋巴结活检。 气管镜、食管镜、纵隔镜检查；胸腔镜纵隔肿物活检。
5.纵隔肿瘤的治疗原则是什么？
纵隔肿瘤手术可以明确诊断，防止恶变，解除器官受压和“减负荷”，为放、化疗创造条件。故除淋巴肉瘤、淋巴瘤等适于放疗、化疗外，只要无胸内广泛扩散或远处转移，全身情况和心肺功能能耐受胸部手术者，均应首选外科手术治疗。无症状的良性肿瘤和囊肿，如无手术禁忌证，也应该予以手术切除。因为这些纵隔肿瘤或囊肿随着时间的推移将逐渐长大，同时还有发生恶变的可能，有的纵隔囊肿会继发感染。

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