逢胸话急系列——（3）话题讨论：肺栓塞及其相关问题

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【编辑手记】肺栓塞是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）是最常见的急性肺栓塞类型，通常所称的急性肺栓塞即PTE。深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）是引起PTE的主要血栓来源,临床约占95%。国外肺栓塞的发病率很高，美国每年发病率约60万，三分之一死亡，占死因第三位。也有报告近年来随着成人接受抗凝治疗的增加，发病率呈减少趋势。我国尚无确切的流行病学资料，只能参考国外资料。经典“胸痛、咳血、呼吸困难”三联征临床少见，临床上经常误诊、漏诊,传统的看法认为我国的肺栓塞少见，近来研究表明，肺栓塞在我国并非少见，而且发病率还呈迅速上升趋势。这与强化了临床医师对肺栓塞的诊断意识，提高了警觉性，及时进行相关检查不可分割。

本篇就以“肺栓塞”作为话题，邀请爱友重温疾病，思考以下相关问题：
1.肺栓塞常见于哪些人群？
2.临床大致分为哪几种类型？
3.急性肺栓塞病情危险程度如何分组？
4.怎样明确诊断肺栓塞？
5.急性肺栓塞是抗凝还是溶栓？哪些情况需手术治疗？
6.慢性肺栓塞有哪些危害？如何处理？
7.常见介入治疗有哪些方法？
8.肺栓塞有哪些预防措施？



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1.肺栓塞常见于哪些人群？
静脉血栓形成主要是由于静脉血管血流改变、静脉血管损伤、血液成分改变。多发生于肢体活动减少和/或制动、恶性肿瘤、外科手术尤其是髋/膝关节术后、外科手术或介入器械损伤损伤静脉血管、口服含雌激素的避孕药物、注射性吸食***、抗磷脂综合征、肾病综合征等。肺栓塞临床常见下肢静脉血栓脱落导致肺栓塞，也有部分肺栓塞患者可无下肢静脉血栓形成病史，还可见于四肢长骨骨折合并静脉损伤发生肺栓塞、分娩时羊水进入循环系统出现羊水栓塞。

2.临床大致分为哪几种类型？
肺栓塞根据栓子的不同可分为气栓、血栓、癌栓、脂肪栓、菌栓等。一般以血栓栓塞最多见

3.急性肺栓塞病情危险程度如何分组？
肺栓塞旧的分类分为“大块PTE、次大块PTE、非大块PTE”，主要是强调脱落血栓堵塞的面积，但是单纯通过脱落血栓直径来反应栓子对机体的危害程度显然存在一定的缺陷，对于心肺储备功能差的患者即便是很小的血栓也可能会出现很明显的症状。2008年欧洲心血管病协会(ESC)提出PTE新的分类方法：依据是否伴有血液动力学障碍分为高危、非高危组；非高危组又以是否合并右室功能不全或存在心肌细胞受损证据分为中危和低危组。高危组PTE定义为存在血液动力学障碍或伴有低血压状态(如SBP<90 mmHg或降低40mmHg持续15 min或需要血管活性药物维持)。 2011年AHA再次补充了无脉或持续心动过缓(HR<40次/min 伴有休克症状或体征)；中危组PTE定义为血液动力学稳定(也称为normotensive group)，但存在右室功能不全(right ventricular dysfunction，RVD)和/或BNP、TNI升高等证据者；低危组PTE患者定义为不伴有血液动力学障碍或右室负荷过重及心肌损伤等表现者。三组患者中，低危组PTE患者因危险程度及恶化可能性均比较低，可以无需住院治疗；高危组PTE患者属于危险程度最高、病死率最高的一组患者；中危组PTE患者属于血压正常、住院患者比例最高，貌似病情“很稳定”，但急性期仍会有3％-15％出现恶化甚至死亡事件的发生，所以主张高危组PTE患者和中危组PTE患者的急性期应予住院观察及治疗。 2014年ESC指南在原有的基础上将PESI及sPESI纳入危险分层：PESI III-IV级以上或sPESI>1时，伴有RVD和BNP、TNI升高三者均存在的情况下定义为中高危；PESI III-IV级或sPESI>1时，RVD、BNP、TNI升高三者中任何一项阳性时定义为中低危组。

4.怎样明确诊断肺栓塞？
通过肺动脉CTA、MRI或者肺动脉造影可确诊，D二聚体、血气、胸片、心电图、心脏彩超、光学相干断层成像OCT 、通气/血流扫描有助于诊断


5.急性肺栓塞是抗凝还是溶栓？哪些情况需手术治疗？
高危组PTE患者不存在禁忌证的情况下应积极给予溶栓治疗，以尽快解除右心室梗阻、恢复肺灌注、改善心肺功能、提高生存率。
中危组PTE患者可以考虑选择性溶栓。近期手术、既往有卒中或颅内占位性病变是溶栓治疗的相对禁忌证。还可以进行腔静脉滤器置入术、导管内溶栓、导管血栓吸除术、导丝引导下行导管血栓捣碎术、球囊扩张碎栓术、导管碎栓和局部注射溶栓药物等介入治疗方法。
手术指征为肺扫描和肺动脉造影明确的大块肺栓塞，经溶栓治疗无效，并且治疗时间＞1h，或者对溶栓治疗有禁忌证者。

6.慢性肺栓塞有哪些危害？如何处理？
慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征，是APE的长期并发症。据文献报告，APE后前两年内约0.1%～9.1%的患者会演变为CTEPH。对于APE抗凝治疗3个月后仍合并呼吸困难、体力减退或右心衰竭的患者，均应评估是否存在CTEPH。但新指南并不推荐对所有的无症状APE患者筛查CTEPH（ⅢC）。
肺动脉血栓内膜剥脱术仍是CTEPH首选治疗。 对于CTEPH患者，必须由一个多学科专家团队评估是否行手术或药物治疗（ⅠC）。对于不能手术或术后持续存在（或再发）的CTEPH，可使用鸟苷酸环化酶激动剂Riociguat（ⅠB）或其他已批准的靶向药物治疗（ⅡbB）。对肺动脉球囊成形术等新技术未作任何推荐。

7.常见介入治疗有哪些方法？
腔静脉滤器置入术、导管内溶栓、导管血栓吸除术、导丝引导下行导管血栓捣碎术、球囊扩张碎栓术、导管碎栓和局部注射溶栓药物等介入治疗方法。

8.肺栓塞有哪些预防措施？
1）对于老年、长期卧床、肿瘤等静脉系统血栓形成高危因素的患者经常变换**，不要长时间保持一个**，四肢骨科手术治疗后、偏瘫等患者经常进行下肢被动或者主动运动，必要使用下肢气压**治疗或者弹力袜，酌情使用抗凝药物预防血栓。2）长期站立工作或者长时间坐位着解开鞋带或者穿拖鞋减轻压迫，必要时抬高下肢或者穿弹力袜。3）静脉曲张患者抬高下肢或者穿弹力袜。4）静脉血栓患者溶栓治疗过程中绝对卧床休息，禁止患肢挤压、**、热敷

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anne老师太客气了，我也就是来凑热闹