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[临床经验交流] 逢胸话急系列——(8)貌似感冒的重症爆发型心肌炎猝死的警示(转帖)

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发表于 2017-9-5 06:27 | 显示全部楼层 |阅读模式

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重症爆发型心肌炎猝死的警示(转帖)
来源:365心血管网    杭州市第一人民医院  王宁夫
      重症心肌炎的猝死并非罕见。近年来,常有一些散在的、不典型的青少年重症心肌炎猝死病例发生。这些病例往往表现为病毒性心肌炎,起病早(在发热同时)、发病急(心功能减退与感冒并存)、全身症状重(多器官损害)、在诊疗感冒的过程中突然猝死(多在输液中或后)。这一现象虽然比较少见,但极易误诊误治,引起医患**,值得医院和社区临床一线医师的警惕。
一、重症心肌炎猝死的流行病学
   心肌炎是由各种感染、免疫介导损伤、免疫性疾病以及中毒等原因引起的心肌细胞炎症过程。目前我国最常见的心肌炎是病毒性心肌炎,其发病率为1%~5%。病毒性心肌炎可发生于婴幼儿至中老年各年龄段,以儿童和40岁以下成年人居多,其中10~30岁患者约占35%。[1]重症心肌炎临床比较少见,是一组危及患者生命的严重心肌损害性疾病,主要表现为猝死、严重心律失常、心源性休克、充血性心力衰竭、心肌炎或心包炎等。心肌炎的临床表现轻重不一,轻者可无自觉症状;严重者可表现为猝死、严重心律失常、心源性休克或(和)心力衰竭,导致急性死亡;也可表现为各种心律失常、心包炎或急性心肌梗塞等。部分患者随病情进展,可出现心腔扩大和心力衰竭。也有少数患者心腔扩大而无心力衰蝎的表现,虽未经治疗,心功能仍可改善并保持稳定,但其中一部分患者病情可能再度恶化,甚至死亡。
    重症病毒性心肌炎起病急剧,进展迅速,猝死发生率较高,国内报道占猝死病因的26.4%,仅次于冠心病。重症病毒性心肌炎猝死事件,可能发生在任何场所,任何时间。它和所有其它原因导致的心脏猝死一样,都是疾病本身造成的,难以预料和防止。但是,当其发生在医疗场所时,由于处理不当,常会引起医疗**。因此,应引起广大医务工作者高度重视。了解和掌握重症心肌炎心源性猝死的临床特点、风险评估及医患沟通原则,有利于于提高医疗质量,降低医疗风险,增进医患关系。
二、重症心肌炎的临床表现和诊断
   1.临床表现:常见症状是胸闷、气短、心悸、乏力,头晕,偶有胸痛,常常伴随着上呼吸道感染症状或胃肠道症状。普通心肌炎一般是在前驱感染一周后出现心血管症状,症状轻,进展缓慢,有自限性,而重症爆发型心肌炎前驱感染不典型,往往感染与心肌炎同时出现,病情进展迅速。感冒患者如果出现气急和乏力症状或有晕厥应该值得警惕。
   2.体征:早期没有明显体征,或出现皮肤粘膜紫绀、心律快或心动过缓、心律不齐、心音低钝、血压偏低、四肢湿冷,一旦心脏听诊出现舒张期奔马律或肺部湿啰音、哮鸣音,病情往往迅速加剧或恶化。有些患者出现心包摩擦音或胸膜摩擦音,随后出现心包积液或胸腔积液。
   3.辅助检查:生命体征监测、心电图检查、心脏超声和血液常规及生化检查十分重要。
   4.早期诊断:早期患者往往没有明显的体征和典型的辅助检查阳性发现,仅有明显的临床症状。因此,对于那些心脏症状较重、血压偏低、心律偏快的感冒、腹泻、发热的患者,应该警惕有重症心肌炎的可能,应在绝对卧床休息状态下严密观察病情的变化。
三、重症心肌炎猝死的预警
   重症心肌炎猝死的预警十分困难,从以往重症心肌炎猝死病例来看,有以下警示指标值得注意:
1.感染后早发心肌炎的现象  
   患者多为中青年人,既往健康,因为年龄越小,免疫耐受性越差,容易出现严重的速发型变态反应炎症。在传统的心肌炎诊断概念中,心肌炎有一周的前驱感染病史,但重症心肌炎病人发病急,突破常规,缺少典型的前驱感染史,往往在感冒2-3天内突然发病或猝死,值得高度注意。对于这类早发心肌炎的病人,无论是否考虑重症心肌炎诊断,都应该常规观察生命体征,检测心肌标记物,记录心电图,必要时做心脏超声检测。肌钙蛋白检测的诊断意义明显好于其它的心肌标记物。如果基层医疗单位没有检测条件,应该及时转院。
2.上呼吸道感染伴全身症状重、状态虚弱的患者   
   患者常因发热、乏力或腹泻为主诉就诊,心脏症状不明显或被掩盖。病毒感染的累及多器官,所以心衰的症状不被发现或重视。接诊医生往往不一定是心内科医生,仅关注于发热、上呼吸道炎症和胃肠道炎症,忽略心脏检查和生命体征观察。全身症状重的患者,一旦合并心肌炎往往为重症表现,应该警惕心肌炎合并多脏器功能损害。
3.用感冒和一般胃肠道炎无法解释的胸闷、乏力和呼吸困难   
   这些患者易被误诊或漏诊。在诊断上呼吸道感染或急性胃肠炎同时,接诊医生忽视了对患者的鉴别诊断,患者就诊后往往缺少必要的生命体征、心内科体格检查和必要的辅助检查。当患者的虚弱、胸闷、乏力和呼吸困难症状无法用感冒和一般胃肠道炎解释时,要警惕心肌炎合并心律失常或心力衰竭。
4.恶心呕吐和食欲不振患者
   心肌炎常常是感冒或急性上消化道炎症的最严重的并发症。由于食欲不振或恶心呕吐,出现低血钾,诱发严重心律失常,甚至室颤。应该及时检测血钾、钠、氯。如果存在低血钾,应该及时补钾治疗。同时警惕严重低血糖昏迷。
5.需要静脉输液的患者   
   重症心肌炎患者常常在静脉补液中或输液后猝死,现场缺少急救设备和急救药物,容易误认为是输液反应或药物过敏。输液过快可能会成为急性左心衰的诱因,应该控制输液速度。对于急性发热、腹泻需要常规补液治疗的患者,应该常规评估患者的心功能,如心律是否整齐,心律快慢,两肺有无罗音,有无颈静脉怒张和浮肿。有心包炎合并大量积液者,输液过快易诱发心包填塞,更要慎重。
6.低血压快心律者
    低血压快心律常发生在心源性休克或严重心律失常时。颈静脉怒张合并低血压快心律者应该警惕急性心包炎,应该重点观察心界大小,有无心包摩擦音、有无奇脉及浮肿。初诊发热合并休克病人,应该首先排除重症心肌炎的可能。心肌酶学改变和肌钙蛋白水平升高伴有心脏血流动力学不稳定要高度怀疑重症心肌炎。
7.发生严重心律失常者
    各类房室传导阻滞、室性心律失常、严重心动过缓者应该高度警惕随时发生心脏猝死。
四、重症心肌炎SCD后的医患沟通
1.猝死发生后第一时间如何医患沟通?
   年轻人在诊治感冒或腹泻时发生心脏猝死后,首先考虑重症心肌炎,要明确告知家属死亡与死因的关系。SCD本身是一种明确的疾病诊断和死因诊断,应该及时向患者家属告知SCD死因。患者家属及早了解和接受死因诊断十分重要,可以避免一切不必要的猜疑,如第一时间怀疑药物过敏或输液反应等医源性原因。其次,应该明确告知患者本身心血管疾病与死因的直接关系。疾病本身如果能够导致死亡,那么死亡的风险和责任就在疾病本身,这是个极其简单的道理。俗话说:“病是自己得的,猝死是疾病造成的。”疾病的自然过程直接导致死亡,生物学的死亡是一种不可逆事件,医疗无责。最后,应该明确诊治过程与猝死的关系。如果诊治或抢救过程规范,与死亡不构成因果关系。但是,如果接诊医生在诊治过程中处置不当或延误抢救,可能会牵扯到次要或轻微责任。
2.对于SCD这种既无法预料又无法防止的突发事件,我们怎样避免医疗责任呢?
   首先,接诊医生应该高度重视首诊负责制和规范化诊疗过程。上面三个病例给我们的警示是,SCD本身是无法预料和防止的。本来对于患者的猝死医生是没有责任的(不包括非法行医因素),但是由于接诊医生的诊疗不规范,造成了间接的责任。因此,接诊医生应该严格执行“三基三严”的原则,实行首诊医师负责制。对于重症爆发型心肌炎要做到早诊断、早治疗、早抢救。
   其次,应重视医患双方有效沟通,通过人文服务减少医患**,从而避免医疗责任。医患**的发生,常常与医务人员沟通意识不强、缺乏医患沟通能力密切相关。如病情交代不充分,使患者及家属对疾病风险缺乏认知,导致其对治疗效果的期望值过高,当SCD发生时,患者家属往往难以接受,从而引发**。应与患者及家属进行充分、有效的沟通,使患方充分了解病情。
   最后,要重视规范化医学文献记录。应记录每一个病人的基本资料、主诉、病史及体格检查。记录生命体征,如体温、脉搏、血压、呼吸、心律、血氧饱和度。开出必要的辅助检查。如果基层医疗不具备辅助检查条件,应该建议患者及时转院。有条件的话,及时识别高危患者,进行适当处理。在诊疗文件中应该包括必要的医嘱(包括随诊、注意事项、转诊意见等)。
   随着社会不断进步,患者的法律意识及[根据相关法规进行屏蔽]意识不断增强。但是由于医学知识的相对匮乏,常常导致患者对医务工作者的不信任及不满,从而引发医疗**。良好的医患沟通,是解决医患间的矛盾,融洽医患关系的重要手段。因此,建立相互尊重、理解与信任的医患沟通模式,才能和谐医患关系,从而促进医学科学事业的发展。

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发表于 2017-9-6 22:22 | 显示全部楼层
老师,这样让我想起了许多网吧猝死的青年,个人认为很多部分可能就是急性心肌炎引起的
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