倪新海：欧美的静脉血栓栓塞病指南如何用于我国临床实践？

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静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE）。急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病，也是三大致死性心血管疾病之一。

2000 年欧洲心脏病学会（ESC）推出第 1 版急性肺血栓栓塞症（急性肺栓塞）诊断和治疗指南。 2008 年 ESC 对第 1 版指南进行了更新，2014 年发布了第 3 版急性肺栓塞诊断和治疗指南。美国胸科医师学会（ACCP）于2016 年1 月发布了《静脉血栓栓塞( VTE) 抗栓治疗指南》（ACCP-10）。就欧美静脉血栓栓塞病的指南如何用于我国临床实践，CC**-临床频道特别采访了中国医学科学院阜外医院肺血管病诊治中心主任医师倪新海教授，主要内容如下：

1、危险分层进一步细化：ESC肺栓塞指南将原来的中危肺栓塞分成了中高危和中低危，这种细化使临床医生的诊疗工作更加方便，可操性更强。

2、抗凝治疗的目的是减少死亡及再复发栓塞事件。新版ESC肺栓塞指南首次就新型口服抗凝药在急性肺栓塞中的应用做了全面推荐。根据近年来的临床研究结果显示，新型口服抗凝药的抗凝有效性不劣于华法林，在部分大出血等安全性终点事件方面似乎还优于华法林。

但是美国指南明确提出，4种新型口服抗凝新药首选用于DVT和PE，在患者不使用新型口服抗凝药的情况下考虑使用华法林。

3、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征，CTEPH是急性肺栓塞的一种长期并发症。新版ESC肺栓塞将CTEPH单列成章，体现了对逐渐对CTEPH的日益重视。肺动脉血栓内膜剥脱术是CTEPH的首选治疗方式，这也促进了这种手术数量的增加和外科技术的进步。

4、使用阿司匹林的观念上的更新。提高了阿司匹林在急性PE二级预防中的地位，对于不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药的患者，可以考虑口服阿司匹林进行预防。

而ACCP-10肺栓塞指南也建议，对于无诱因的近端DVT或PE患者，停用抗凝治疗且没有阿司匹林禁忌症时，建议用阿司匹林预防VTE复发。这表明两版指南在阿司匹林的使用方法上基本一致。

5、ESC指南在检查方面条理清晰，内容也更详细。对于危重症状肺栓塞在检查手段上首选CT肺动脉造影明确诊断。中低危患者的首选检查是选D-二聚体检查，对于D-二聚体阳性患者，再进一步行CT肺动脉造影。而对慢性血栓栓塞性肺动脉高压则推荐首选核素肺通气/灌注显像的影像学检查。

6、此外，ACCP-10比较偏重治疗，对于近端深静脉血栓形成或肺栓塞的患者，推荐长期（3个月）抗凝治疗。

欧美的发布的新版指南，均较前版指南更为实用，操作性更强，也有助于我国临床肺栓塞的防止和规范化。也能不断提高我国临床医生对急性肺栓塞的认识，减少临床实践中存在误诊、漏诊以及诊断不及时的情况等有重要意义，同也可加强临床诊疗规范。

转自CC**临床频道

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