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临床有出血倾向的患者,病史隐匿时,易于误诊。下面这个病例,诊断曾走过一段弯路。现在贴出来,与大家分享,请亲们积极参与讨论!
一、病例资料
一般情况:患者,男,7岁。
主诉:血尿2天。
现病史:于2天前无明显诱因地出现排尿发红,无泡沫,无法热,无咳嗽,病后一切活动如常。未发现其它不适感。病后曾到当地卫生院化验尿常规被告知为血尿。经对症处理1天,血尿治疗无效,因诊断不明,于今日转来诊。发病以来,无鼻衄、牙龈出血史,大便稀,外观无明显异常。
既往史:既往体健,无近期感冒史,无肝炎、结核等传染病史接触史,按程序接种疫苗。无手术、输血及外伤史,无食物及药物过敏史。
个人史:患儿足月剖宫产,出生时无异常,现智力、营养发育同正常健康同龄儿。居住条件及经济条件一般。
家族史:父母身体健康,非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。
入院体检: T 36.5℃ P 90次/分 R22次/分 Wt23.0Kg 患儿男性,神志清,精神可,发育正常,营养好,自动**,查体合作。全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染,无皮肤紫癜、皮下结节,皮肤弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,无畸形。头发分布均匀,有光泽。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可,未见分泌物。耳廓无畸形,外耳道无异常及分泌物。口唇红润,牙龈无充血及出血,咽部无充血,软腭可见针尖状出血点,双扁桃体Ⅰ°肿大,无充血,咽隐窝内未见脓性分泌物,悬雍垂居中。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。心、肺、腹(-)。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常。未引出病理征。
辅助检查: 血常规: WBC10.8×10^9/L, L:36.20%,N:60.8%,HB:108g/L,PLT:256×10^9/L;凝血功能检查:PT120s、APTT180s、INR1.2 、TT17.0 s、Pa6%、Fib3.35g/L;大便常规:隐血+,余未见异常;尿常规 : 尿胆原:±;比重:1.010;蛋白(-);白细胞:+/HP;红细胞:满视野/HP;管型:-/HP。
二、讨论问题:
1、本例病史询问时还应注意哪些问题?
2、本例可能的诊断是什么?需与哪些疾病鉴别?
3、如果是你接诊,你如何处理?
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