垫枕疗法在胸腰椎压缩性骨折中的应用及思考

甘*

垫枕疗法在胸腰椎压缩性骨折中的应用及思考
高彦平，李义凯
摘要：垫枕疗法是治疗胸腰椎压缩性骨折的有效手段，近年来，临床上就垫枕的高度、宽度、放置位置以及作用机制等从生物力学、三维有限元等方面开展了相关研究工作。本文对此进展情况进行了综述，并对其中存在的问题加以分析归纳，提出了有关见解。
关键词：垫枕；胸腰椎；骨折
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垫枕与背伸练功是中西医结合治疗胸腰椎压缩性骨折的有效方法,实践证明是一种行之有效的治疗手段。然而，回顾以往文献和在临床实践中时常可以看到对于垫枕的应用大多还是凭借经验或盲目的采取应对措施。不同垫枕高度、宽度、放置位置以及垫枕的软硬程度等因素下，脊柱的受力程度以及垫枕对恢复胸腰椎的正常高度和曲度有何影响，传统的“垫枕”和“练功”应用的时间界限在哪里等问题，这些不能不引起临床工作者的深思。下面就垫枕疗法在胸腰椎压缩性骨折中的临床应用及作用机制等情况做一简要的回顾。
1.垫枕练功的历史
垫枕法早在元代的《[根据相关法规进行屏蔽]药方》中就有叙述，该书除介绍了“攀门拽伸”的过伸牵拉复位法外，还主张复位“令病人仰卧，以一硬枕放脊梁下”治疗。清代名著《医宗金鉴》对垫枕的用法做了进一步的论述“但宜仰睡不可俯卧侧眠，腰下一垫枕之，勿令左右移动”。现代医学认识到垫枕是通过人体保持稳定的几何形态，使前纵韧带和椎间盘纤维环产生被动的牵张应力，使压缩椎体有一个持续的复位状态[1]。近年来，对垫枕治疗胸腰椎压缩性骨折的研究很多，大多数集中在垫枕的高度、宽度及过伸复位的解剖学和生物力学研究上[2-7]，相对而言，对垫枕治疗胸腰椎压缩性骨折时不同垫枕高度下，脊柱的受力程度以及垫枕对恢复胸腰椎体的正常高度和曲度的影响上则相对较少。1
2.垫枕练功的基础研究
2.1垫枕练功的解剖学基础
    胸腰椎骨折发生率约占全身骨折的60%[8], T11～L4骨折占脊柱骨折的90%，所以，通常胸腰椎骨折，一般是指T11～L4骨折[9]。垫枕在脊柱骨折的运用也就是在于此部位，且多用于屈曲型压缩性骨折（bending compression fracture）。
胸腰段脊柱（T10～L2）处于两个生理弧度的交界处，活动度大，是应力集中之处[10]。椎体主要由松质骨组成，松质骨中骨小梁丰富，形成约30%～90％的骨孔（bone porosity）,该处压缩性骨折后主要表现为骨小梁间隙减少，骨组织体积缩小。压缩骨折复位不是通过游离骨块的几何填充来直接实现的，而是通过外力加载完成的[9]。垫枕的作用机制就是使脊柱极力过伸，通过肌肉（特别是骶棘肌）的协调活动产生的杠杆力量，以关节突或椎体后缘为支点，间歇性促进前纵韧带。后纵韧带和伤椎的上下椎间盘纤维环发挥收缩力量，使前纵韧带及椎间关节囊紧张，牵开被压缩了的椎体，使破坏了的椎间组织回复[11]。
2.2垫枕应用的有限元及生物力学分析
从70年{MOD}始，有限元开始应用于骨科生物力学研究，最先应用的领域是脊柱[12]。通过胸腰椎有限元建模的研究分析表明，正常胸、腰椎体在承受纵向压缩载荷时，主要载荷集中在椎体前部结构，特别是T12到L1之间，因此，这可以解释为何T12～L1是临床脊柱容易发生损伤和爆裂的部位[12]。也有研究认为胸腰椎易受损伤的原因在于小关节排列方向的突然改变导致从胸椎到腰椎的刚度增高而引起应力集中[13]。许多学者对椎体其他部位的三维有限元研究分析表明：椎体承受压缩载荷时，以椎体前方或前下方、终板的中央部位、椎弓根为最大主要应力产生的部位[14]。在垫枕的应用中，椎体恢复要考虑到脊柱后凸对脊柱生物力学性质的影响，只有在撑开的同时恢复脊柱的生理前凸，才能使骨块复位大正常并有效的减压[12]。
3.垫枕练功的临床应用
3.1垫枕高度与骨折的关系
胸腰椎压缩性骨折治疗的主要目的是恢复伤椎的高度，并维持恢复后的高度。已有研究表明，椎体、韧带、椎间盘在复位中是一个多因素的相互作用的动态组合系统，既有参与复位的力学基础，也有阻碍复位的解剖结构[11]。复位力量是椎前高度增加的动力，当椎前高度增加到一定水平时，前纵韧带和椎间盘组织张力饱和，如继续加载，两者对椎前高度形成反作用力，限制椎前高度继续增加，形成平台期[8]，这也是垫枕不能无限增高的原因。毕大卫[1]等研究认为15cm是垫枕的极限高度，如继续增加垫枕高度，患者肩臀部几乎悬空，使患者不能耐受，且复位弯距力也几乎不再增加。也有人认为垫枕的复位极限高度是8～10cm,至于垫枕的最低极限，有人通过理论计算得出为8～10cm[15]；又有人[16]通过实验测量后认为，脊柱粉碎性骨折和压缩性骨折大于1/2以上的骨折，仅将脊柱抬高4cm即可达到满意复位，若压缩性有1/3或1/4脊柱上升必须达到4cm以上，但不宜高过6cm。
脊柱压缩性骨折垫枕的临床应用，视不同的体形各有差异。应根据脊柱需要上升的高度加患者不同体形的脊柱生理弧度和臀肌厚度而定。不同垫枕对脊柱生理弧度的影响及不同骨折类型与垫枕的高度之间的关系等问题始终没有一个量化标准，这也是将来研究应予加强的方面之一。
3.2垫枕宽度与骨折的关系
    临床上所选用垫枕的宽度一般为12～30cm,而一个椎体的宽度仅为3～4cm，很难确保垫枕的中心与受伤椎体对点一致。若垫枕的最高点在健康椎体上，则应力将大大减少。生物力学研究认为，垫枕与牵引的力学原理“一个弯曲的矫正需要两个力，纵向的牵引力和水平的推顶力”，采用垫枕加骨盆牵引，以免背伸复位时后纵韧带和关节囊嵌夹[17]，可以达到良好的复位效果。复位弯距在垫枕中间最高处最大，临床上应将压缩性骨折放在垫枕中间，以达到最大的复位效应。病椎前纵韧带有无损伤、损伤程度以及应力大小等因素与垫枕的宽度之间存在密切的关系[18-19]，实验研究认为当垫枕宽度为一个椎体宽度并施加水平牵引力时，病椎及其他各椎体前缘应力最大，这为胸腰椎压缩性骨折的过伸复位及水平牵引提供了实验依据。当病椎椎体上下小关节稳定时，治疗时垫枕当以一个椎体为宜；若病椎椎体上下小关节不稳定时，不宜施加水平牵引力；若机体合并两个以上稳定性胸腰椎压缩性骨折时，宜选择其中一个病椎垫一个椎体宽度的垫枕而同时施加水平牵引力。
3.3垫枕与练功的关系
垫枕是通过其不同高度和宽度及其放置的位置借助于身体的自身重力而使胸腰椎过伸使压缩的椎体复位。骨折复位后，脊柱仍保持在过伸状态，受伤的椎体持续得到垫枕的挤压，从而保持复位的效果。练功是与垫枕法相辅相成的，其原理即是通过背伸张力，使前纵韧带和椎间盘纤维环产生被动牵张，使椎体得到更强大的、间断性的复位应力**。 Margareta对椎体持续性与间歇性应力**促进骨折愈合的影响给予高度的评价。如果只垫枕而不练功，骨折虽能复位，但不能发挥脊柱前纵韧带和椎间盘的牵拉力，不能发挥腰背肌所起到的肌肉夹板作用，更不利于腰背功能的恢复。如果只练功而不垫枕，则得不到必要的外力而不能复位，因而多主张垫枕练功以尽早开始，坚持不懈，先易后难，循序渐进[20]为原则。垫枕后2～3天即可行功能锻炼。
3.4下地时间与功能恢复的关系
运用垫枕练功治疗胸腰椎压缩性骨折的病人一般经过3～4周治疗，局部肿胀、疼痛即可消失，患者在床上可作左右转身运动。根据脊柱的生物力学分析及患者的年龄等因素和临床观察，一般要求在治疗后8～10周才能下床活动[13]。下地前须参阅X线片，若出现已下情况可考虑下地：⑴椎体间隙变窄且相互融合；⑵椎前出现连续的骨痂连接上下健椎。下地后要保持挺胸姿势，继续垫枕半年以上才能保证功能的恢复，避免过早的胸腰部负重[21],[22] 。大多数研究主张晚下地、晚负重的治疗原则。
3.5垫枕练功的临床适应症及注意事项
3.5.1临床适应证
垫枕的运用有其严格的临床适应症和禁忌症，并非凡是压缩性骨折都可行垫枕疗法，且垫枕的高度、宽度因型、因人、因生理结构和耐受程度而异，操作人员往往很难一步掌握到位。垫枕练功疗法适用于稳定性压缩性骨折病人，脊柱附件无骨折，无神经损伤者；对于骨折线及骨折片横行通过整块椎板的粉碎骨折、不稳定的Chance骨折、两侧关节突关节同时骨折及骨折片刺入椎管内及并发有严重内科疾病不宜行练功者不能采用或慎用。单纯爆裂型无移位的胸腰椎骨折是稳定的，不伴有脊髓损伤，可给予垫枕疗法，配合骨盆牵引、卧床休息，同时锻炼腰背肌，6周即可下地活动 [22-23]。
3.5.2临床应用注意事项
    胸腰椎压缩性骨折患者多伴有腹膜后血肿，**出现肠麻痹，在应用止血药的同时应注意观察患者的病情变化，不可一味的盲目应用垫枕，要防止局部再出血，待病情稳定后才行垫枕为好。再者，垫枕的应用应遵循由低到高的原则，有些腹膜后血肿严重的患者不能开始即用高垫枕，避免局部再出血或患者不能耐受；当然，脊柱骨折压缩较轻，腹膜后血肿不明显者开始即可用高垫枕，以期达到满意的骨折复位效果。
4.小结
综上所述，垫枕在中西医结合治疗胸腰椎压缩性骨折中得到了广泛的应用，其基础理论研究也有了飞速的发展，通过生物力学和有限元建模分析，对垫枕的高度、宽度及放置部位等临床关心的问题进行了深入的研究，为垫枕的临床应用提供了理论根据。但是不同垫枕高度下，脊柱的受力程度以及垫枕对恢复胸腰椎的正常高度和曲度的影响等方面尚应做进一步的研究，临床上应进一步明确垫枕法的合理性，对垫枕的软硬程度、高度及宽度与骨折复位之间的力学关系等核心及焦点问题继续探讨。
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q****7

学习了，谢谢

m****i

感觉像中西医结合！

q****7

融会贯通了