消化道疾病思考系列——（13）看到「呕吐」就想到「急性胃肠炎」？小心误诊！

草****医

儿科是「哑科」，患儿往往不能正确描述疾病症状，诊断时易出现漏诊误诊。
病例一
患儿，男，9 月，因「发热 4 天，呕吐 2 天」入院。
4 天前无明显诱因出现发热，体温最高 38 度，伴阵发性咳嗽，病初呕吐不明显。于外院给予口服药物治疗 (具体不详)，发热无明显好转，呕吐加重，主要见于喂奶后。
2 天前仍有间断发热，伴呕吐。门诊就诊，完善腹部超声及胸片检查，未见异常，给予「美洛西林抗感染及止吐、补液」等治疗，无好转，以「急性胃肠炎收入院」。
患儿自患病以来精神食欲欠佳，有间断呕吐，小便量可。既往史、个人史、喂养史均正常。
入院查体：T: 36.5 ℃；P: 125 次 / 分；R: 35 分；WT: 8.5 kg；BP: 145/82 mmHg。嗜睡，精神反应差。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5 mm，对光反射灵敏。颈部强直，后仰。皮肤弹性尚可，口唇稍干燥，口腔粘膜光滑，咽充血，未见脓性分泌物。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心音有力，律齐，可闻及杂音。腹稍胀，叩诊鼓音，肠鸣音活跃，约 4 次 / 分，未见腹外疝、胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，未扪及腹部包块，无压痛、反跳痛。肝肋下 1.5 cm，质软。脾肋下未及肿大。四肢肌张力正常。双侧巴氏征阳性，肢端暖，CRT 2s。
辅助检查：入院后急查头颅 CT:? 提示右侧小脑半球、脑干间占位？幕上脑室明显扩张，脑干出血不除外。血常规：白细胞 6.39×109/L、中性粒细胞绝对值 2.78×109/L、淋巴细胞绝对值 2.5910×109/L、红细胞 5.18×1012/L、血红蛋白 120 g/L、血小板 297×109/L。
1. 诊断：(1) 颅内占位伴脑干出血；(2) 颅内高压综合征。
2. 误诊漏诊分析：
(1) 颅内高压综合征（intracranial hypertension syndrome）是脑实质内液体增加引起的脑容积和脑重量增加所致的一系列临床表现。小儿颅内高压有以下特点：
头痛：部位不定，进行性加重，患儿常表现为烦躁；
呕吐：可为喷射性呕吐；
视盘水肿：可伴火焰状出血与渗出；
肌张力改变；
癫痫样发作。
(2) 该患儿为什么会发生呕吐和高血压呢？
当发生脑积水或颅内占位时引起颅内压升高，可直接**呕吐中枢，造成呕吐。
同时，颅内压增高时，脑灌注压会相对下降，处于缺氧状态，机体通过自主神经系统的反射作用，血管收缩，血压升高，以提高脑灌注压。
病例二
患儿，男，5 岁 7 月，因「呕吐、精神差 6 天」入院。
于 6 天前无明显诱因出现干呕，有呕吐，为胃内容物，2 - 3 次 / 日，非喷射性，无胆汁及血样物，伴有剑突下不适（具体感觉不详），精神差，喜躺，不愿进食，未诉头痛、头晕，未诉胸闷、心悸、心前区不适，无晕厥、抽搐，无视物模糊、黑朦，无烧灼感和**样疼痛，无腹泻，无鼻塞、流涕，无咳嗽，无气促、呼吸困难等。
门诊就诊，完善腹部超声：腹腔未见明显包块及游离积液声像。考虑胃肠炎，予补液等治疗，效果欠佳。3 天前至外院就诊，予补液、止呕等对症治疗，症状无好转。再次就诊以「急性胃肠炎」收入院。
自起病以来，患儿精神差，饮食、睡眠差，大小便未诉异常。
入院查体：T: 37.4℃，P: 125 次 / 分，R: 24 次 / 分，WT: 20 kg，BP: 70/50 mmHg。精神差，全身皮肤未见皮疹及出血点，四肢稍凉，浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇苍白，无发绀，咽稍充血，双扁桃体 I° 肿大，无脓性分泌物，颈软，甲状腺无肿大压痛，呼吸不促，无三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心律 125 次 / 分，心音低钝，心界不大，律不齐，未闻及确切病理性杂音，腹平软，肝肋下平脐，质硬，边缘锐，脾肋下未及；四肢肌力、肌张力正常；毛细血管再充盈时间 1 秒，双侧足背动脉搏动对称有力；克氏征、布氏征及巴氏征均阴性。
辅助检查：入院后立即完善相关检查：心肌酶：AST 75 U/L，CK 557 IU/L，LDH 470 IU/L，CK-MB 37.20 ng/mL，肌钙蛋白 2.38 ug/L。血常规 WBC 7.05×109/L，N 44.0%，L 48.8%，RBC 4.50×1012/L，Hb 123 g/L，PLT 266×109/L，CRP 3.0 mg/L。心电图：窦性心律，频发室性早搏，不完全性左束支传导阻滞，右室肥大的可能性。电轴左偏，QRS 轴及 T 轴的夹角异常。心脏彩超：(1) ?全心增大；(2) 心肌及心内膜声像异常，符合损伤；(3) ?二、三尖瓣反流 (中量)；(4) ?左心整体收缩舒张功能指标减低。
1. 诊断：(1) 暴发性心肌炎；(2) 心功能不全； (3) 心源性休克；(4) 心律失常。
2. 误诊漏诊分析：
爆发性心肌炎是由于局灶性或弥漫性心肌间质性渗出，心肌纤维水肿、变性、坏死。发病 24 小时内急剧恶化、出现心源性休克、急性左心衰竭（肺水肿）、充血性心力衰竭等。
该患儿入院时已发生心源性休克，伴有血压下降，由于内脏缺血而发生呕吐，国内有很多以消化道为首发表现的报道。
经验总结：
以上 2 个患儿均是第 3 次就诊才确诊。儿科诊疗具有特殊性，患儿往往不能准确表述病症，遇到呕吐、精神偏差的孩子，仅仅考虑胃肠炎是不够的，神经系统查体及心肺等重要部位查体不能遗漏。
鉴别诊断：
(1) 胃肠炎引起的呕吐特点如下：
伴有或不伴有恶心、呕吐、发热及腹部疼痛；
以大便次数增多及大便性状改变为特点，多由病原体感染 (病毒、细菌和 寄生虫) 引起，完善大便常规和血常规等可协助诊断；
多因进食生冷**性食物、暴饮暴食、腹部受凉或进食**变质的食物引起。
(2) 如何鉴别：
详细询问病史: 呕吐性质、与饮食的关系、其他腹部症状、是否伴头痛、头晕等；
体格检查：腹部检查有无异常，注意神经系统检查；
辅助检查：血、尿、粪常规，电解质检查。怀疑腹部脏器病变者，腹部透视和腹部平片等。考虑为颅内感染者，脑脊液检查。对反复呕吐者，须行头颅 CT、脑电图检查以排除颅内占位性病变等神经系统疾病；
警惕再发性呕吐：须排除消化系统、神经系统疾病和全身疾病。