聚焦会议 | 转移灶不可切除的NETS原发灶切除的价值

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导读

在2016年CSCO年会上，来自复旦大学附属中山医院楼文晖教授就《转移灶不可切除的NETS原发灶切除的价值》从指南共识、循证医学等方面阐述了自己的观点。

楼文晖教授的观点是：转移灶不可切除的NET，原发灶不予切除，除非是为了控制危及生命的症状（如梗阻、肿瘤出血）。

以下为楼文晖教授的具体阐述：

支持我的观点（即原发灶不切除）的理由主要从以下三个角度来阐述：指南和共识不支持切除原发灶、循证医学不支持、肿瘤生物学行为不支持。

指南和共识如何说？

2016年第2版的NCCN指南提到：对于没有症状的胰腺神经内分泌瘤，主张观察或者是给予长效生长抑素治疗，没有提到切除原发灶的问题。对于小肠来源的胃肠道神经内分泌瘤，如果出现了梗阻或出血，可以切除原发灶，而对于没有症状的则未提及切除原发灶的问题。

CSCO专家共识如何说？CSCO专家共识（第一版）：“如果手术可达到几乎没有肿瘤残余（切除>90%的病灶），可考虑行原发灶和肝转移灶同期或分期切除；转移灶G1/G2的NF-PNENS患者，在预防出血、急性胰腺炎、黄疸或者梗阻时，可行原发灶切除术。”

临床实践靠什么来指导，就是靠指南和共识来指导。所以，我们在临床实践中应该遵循指南和共识，而不应该盲目的去切原发灶。这是从指南和共识的角度来讲。

循证医学如何讲？

一篇2016年发表在Surgery杂志上的文章，主要是讲胰腺神经内分泌瘤的，这篇文章旗帜鲜明的表示：把原发灶切除可明显的延长患者的生存，数据来源于SEER DATA。这篇文章一共纳入882例患者，而且文中还表明，胰头与胰尾部肿瘤对比，切除原发灶的胰尾肿瘤比胰头部肿瘤的效果更好。文中另外提到，切除原发灶的患者比不切除原发灶的效果更好。我们来仔细看看，这篇文章纳入的病例数达到882例，有没有说服力，按理说应该很有说服力。但是，这些研究都有很大的缺陷。我们来简单批判下：首先是Coding的偏倚：SEER数据库记录cancer为主，而本文章中G3的比例高达39%，与真实人群的构成比不符合。

另外，文中存在大量的偏倚：

1.生存时间计算的时间偏倚：生存时间的计算始于诊断日，但患者可能数年以后才接受手术，部分患者没有等到手术就去世了，被归入了未手氏族。

2.手术组的患者严格筛查了肝外转移的情况，未手术的患者没有经过严格的筛选，漏报的肝外转移。

3.手术患者经过了筛选，筛选了那些相对比较早期、分化较好的进行了手术。

4.关于胰体尾切除VS胰头切除。对于胰头或胰尾肿瘤伴肝脏多发转移的患者，大家可能会更多的选择有胰尾肿瘤的患者去进行手术，那么结果可想而知，胰尾切除的患者明显多，效果肯定也就比胰头的更好。从文中罗列的基线数据来看，基线特征是不一致的，因此，没有可比性。

所以这一回顾性的研究，我认为是没有很大说服力的。我们再来看下这篇2015年发表在EJSO上的文章。文中提到胃肠胰神经内分泌肿瘤切不切原发灶没有差异，真正有差异的是看这个病例是NET还是NEC，如果是NEC，生存明显差。这说明肿瘤的生物学行为是非常重要的。还有一个就是年龄，但年龄又会产生偏差。一般来说，年龄大的患者一般选择手术的比较少，而年龄轻的患者可能会选择手术。再来看小肠，小肠的原发灶切不切没有任何意义。大量的研究证明：小肠的预后与淋巴结的转移、肿瘤的分级是密切相关的。   

肿瘤的生物学行为

新英格兰肿瘤协会主席美国内分泌外科协会主席Blake Cady讲到：肿瘤的生物学行为是王道，怎么样去选择病人是更重要的。而手术是王子或公主，他们时常想颠覆我们的政权，时常想干点离经叛道的事情，有时候他们会成功，但是大部分的成功只是暂时的。这就告诉我们在疾病的治疗中，影响病人生存的最总是其生物学行为。大家试想一下，一个直肠神经内分泌肿瘤肝转移的患者，你把一个2cm的原发灶切除会对其有影响吗？这样一个病人，我们给予长效生长抑素合并介入治疗6个月后，肝脏的肿瘤得到明显的好转，目前已生存4年。接下来讲下我们团队所做的研究，我们知道胰腺神经内分泌肿瘤转移灶和原发灶的Ki-67存在很大的差异性。因为肿瘤发生转移后，其生物学行为发生了改变。转移灶的Ki-67明显高于原发灶。因此，对于转移的患者，其生物学行为已经发生了改变，切除原发灶并不能给患者带来很大的获益。所以，当我们遇到一个病人时，我们要对其生物学行为进行判断，如果生物学行为较好，那么外科治疗能够让患者有所获益，如果本身生物学行为很差，那手术治疗可能并不能给患者带来很大的获益。

回到前面的问题，我觉得这个问题本身就是不全面的。因为决定患者预后的是生物学行为，而不仅仅是某一种手术方式。而我们所需要去做的就是如何精准地选择可以从外科手术中获益的患者(如影像学、蛋白、血清标志物、基因层面等等）。

总结

对胃肠胰神经内分泌肿瘤，在转移灶不可切除的情况下，除非是为了处理原发灶造成的并发症，否则不建议切除原发灶。研究的重点，应该在于选择那些可能从积极手术治疗中获益的患者。

来自CC**临床频道