加速康复外科围手术期理念与微创技术在胃肠肿瘤手术中的应用

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20世纪现代外科有五大进展，分别是：微创外科、营养支持、器官移植、重症监护及围手术期处理。加速康复外科（ERAS）最初又称快通道外科（fast-track surgery,FTS），最早由丹麦外科医生Kehlet提出，其核心是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，加速病人术后的康复。而国内最早是由黎介寿院士于2007年提出。加速康复外科最先在欧洲应用，而且多数应用在结肠手术。国内最先也是应用在结肠手术方面，随后已逐步应用到骨科、泌尿外科及妇产科等。

众所周知，腹腔镜技术在上个世纪90年代可以说是一场外科***，因为它创伤小、出血少、促进病人康复。有专家预测，加速康复外科将是外科的下一次***，因为它与传统外科康复相比，将是一次颠覆性的改革。1997年，欧洲首先提出加速康复外科的概念。2005年，提出了欧洲版结肠切除快速康复的专家共识。2009年，举办了第一届加速康复外科大会。2006年国内首先提出加速康复外科的概念。2005年，出版了结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识，并成立了ERAS协作组及举办了第一次ERAS大会。

加速康复外科包括术前、术中、术后等十几项措施。它的一些措施与传统的围手术期措施是截然不同的。加速康复外科与传统方法有很多不同之处，它包括：术前教育，不需肠道准备，监测不良反应及预后，术后早期口服进食，缩短抗生素时间，术后早期下床活动，不常规置胃管减压，保持体温及手术室内温度，不常规放置引流管，控制性补液，术后充分镇痛，不放鼻胃管，不禁饮食、术前2h进水及碳水化合物，重视微创，器官功能准备等。Kehlet教授，作为加速康复外科的创始人，提出在这些措施中，以下这五项是非常重要的：术后早期口服进食、术后早期下床活动、不常规置胃管减压、控制性补液、术后充分镇痛。若抓住了这五项将可以起到事半功倍的效果。接下来再具体讲解一下。首先是术前宣教，包括让病人获得一些知识（如手术大概怎么做，术后如何恢复等等）以及心肺功能的锻炼等。二是术前不再常规禁食、不放置鼻胃管、不常规行机械性肠道准备，而取而代之的是术前10h给予口服碳水化合物1000ml，术后2h予口服碳水化合物500ml。这样不仅可以减轻患者术前的焦虑及口渴症状，还可以减少术后胰岛素抵抗及维持血糖水平的稳定。很多临床证据显示：术前口服碳水化合物可以减轻手术炎症反应，加速胃肠功能康复，缩短住院时间等。另外一项非常重要的就是术后镇痛。目前，大家推崇的是多模式镇痛，包括多种镇痛药物与多种镇痛方式的联合使用，如：切口局部浸润镇痛（罗哌卡因）、口服给药（氨酚**片）、静脉给药（NSAIDS）。因此，我们目前强调以NSAIDS类抗炎药为术后基础用药尽量减少**类药物的应用。再者就是术后早期下床活动、早期进食。有研究显示，术后早期进食可以使**排气、排便时间提前，缩短住院时间，并发症发生率下降45%，降低术后死亡率，降低吻合口瘘发生率等。加速康复外科的作用机理包括：保护术后免疫功能，减轻炎性反应、促进术后康复。

微创技术主要包括内镜、机器人及腹腔镜技术。机器人技术的优势包括：操作灵活、图像清晰立体、医生舒适。我们团队前期做了一些前瞻性随机对照研究，一共纳入了296例患者，其中开腹组145例，机器人组151例，两组在手术时间方面，机器人组要长于开腹组（这主要是由于机器的调配和摆动耗时多），术中出血机器人组明显优于开腹组，术后并发症，两组无明显差异。外科手术已进入到微创外科的时代，从开腹到传统的腹腔镜、单孔腹腔镜、机器人系统及NOTES等，它们都有各自的优势及适应症，选择合适的手术方式是非常重要的。

总结一下，无痛、无应激、无风险是外科手术的最高追求，也是加速康复外科的核心。机器人、开腹和腹腔镜等手术方式都有各自的优势，合理选择适应症最为重要。手术机器人在胃肠肿瘤外科应用具有创伤小、出血少、恢复快的优点，特别是在胃的淋巴结清扫、食道空肠吻合及保护盆腔自主神经方面有其独特优势。

来自CC**临床频道