指南之外的——针对胃癌腹腔播散的治疗要“量体裁衣”

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作者：刘宝瑞，主任医师、教授，南京大学附属鼓楼医院肿瘤科主任

来源：CC**临床频道

胃癌是一种东方为主的疾病，在中国是一种常见的肿瘤。不仅在国内，在各个国家都有胃癌相关的诊疗指南，但是由于对疾病本身的研究不够深入，目前临床上还存在大量的指南以外的问题。

比如，腹腔播散方面在指南中提到，认识到这是一个很严肃的问题，但是进一步解决方案，无解。

胃癌是全身性疾病？

关于对胃癌的认识——是全身性疾病还是区域为主的疾病，这是理念问题，对疾病本身理念的认识引起了我们对其治疗模式的思考。

临床中，通常认为晚期胃癌是一种全身性疾病，需要全身系统治疗，但是通过深入了解胃癌的生物学行为、了解胃癌的临床转归之后，我们提出了一些疑问。

经过统计、研究、分析，发现绝大多数的晚期胃癌患者的生命终结于腹部区域性的转移，而腹部以外的转移发生率不高，并且不致命，也就是说腹部以外的病灶并不是***的预后因素。有了这样的分析和发现，我们认为胃癌有其特殊性，临床治疗中应该在兼顾全身治疗的同时重视区域性治疗。

筛选胃癌腹播散高危人群

我们知道《指南》中的信息必须要有强循证医学证据的支持，而胃癌腹腔播散方面的循证医学证据还不足，因此在指南中提到，认识到这是一个很严肃的问题，但是进一步解决方案，无解。事实上，腹腔灌注治疗是老话题了，在医疗界已经存在约20年之久了，也有过大样本研究的报道。

既往文献研究：

总之，有的文献认为腹腔灌注治疗有一定的价值，有的文献认为价值不明显，有的文献认为有一定的副作用等。

我们的研究得出：第一，并非所有患者都要进行腹腔灌注治疗，要对患者进行分类；第二，要“量体裁衣”，个体化选择腹腔播散的高危人群，再对高危人群进行强化治疗——在常规治疗的基础上加腹腔灌注治疗。

10年研究——对腹腔灌注治疗标记物的发现

关于腹腔灌注治疗药物的选择，其实很有讲究，近10年来我们的研究发现，有些生物标记物对药物选择有一定的参考价值。如果肿瘤组织中BRCA1基因突变非常高，处于极值状态，那么对腹腔灌注药物的选择就会有一定的指向性。

研究发现，对于需要进行腹腔灌注、BRCA1基因突变处于极值的患者，在术后辅助治疗中，与对照组相比，治疗组1年DFS可以提高近30%。

因此，期待未来在胃癌的精准医疗领域，通过个体化、通过基因检测、通过医务工作者精益求精的探索和努力，能对胃癌进行不断甄别，提高治疗疗效。

胃癌腹腔播散生物标记物BRCA1

文献报道显示，BRCA1基因突变与患者对铂类药物的敏感性相关。还有文献报道，如果BRCA1 mRNA的表达水平非常高，患者容易对紫杉类药物敏感；如果BRCA1 mRNA的表达水平非常低，患者对铂类药物有获益趋势。

南京鼓楼医院肿瘤中心刘宝瑞教授团队的研究发现BRCA1 mRNA表达水平cut-off值的确定非常重要，当处于极值状态时会有显著性差异，而处于中间值时的价值不大。虽然极值状态时结果有一定倾向性，但最终还需要前瞻性的临床研究进行验证。