颈前区疼痛伴发热（答案已公布）

s****u

【一般资料】 患者，男，62岁，城市居民。
【主诉】 左侧颈前区肿痛1周。
【现病史】 患者1周前无明显诱因下出现咽部疼痛，伴吞咽困难、声音嘶哑，午后体温升高，最高约39℃，无咳嗽、咳痰或咯血，无明显呼吸困难。患者于我院急诊就诊，查血常规示“白细胞16.37×10⁹/L, N 86%”，给予“阿莫西林克拉维酸”静滴治疗3天，同时查B超示“左甲状腺混合性肿块16×5mm，右甲状腺结节9×4.5mm”，甲状腺功能 fT3 5.3pmol/L, fT4 19.2pmol/L, TSH 0.870mIU/ml。4天前患者体温明显下降，咽痛缓解，但颈前区疼痛加重，略有心悸、手抖。今患者来我复诊，现为进一步诊治，门诊拟“甲状腺炎”收入病房。
    患者本次发病以来一般情况可，精神稳定，食欲欠佳，睡眠尚可，二便如常，体重无明显减轻。
【既往史】 有“高血压病”史10年。有“高脂血症”及“空腹血糖调节受损”史2年。否认“肝炎、结核病、梅毒”等传染病史。否认药物、食物过敏史。否认外伤史及输血史。   
【个人史】 否认疫水、疫区接触史。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认烟、酒、药物等不良嗜好。否认冶游史。
【家族史】 否认家族性遗传病史。
【体格检查】 体温37.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg. 神志清。发育正常，营养良好。对答切题，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。颈软，无抵抗。甲状腺Ⅱ°肿大，质韧，压痛阳性；左甲状腺可触及约4×3cm肿块，质硬，无波动感，触痛明显。胸廓无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及枪击音及水冲脉。腹平软，无压痛及反跳痛，无肌卫，未触及异常包块，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性；全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音约4次/分。双下肢无浮肿。双侧深、浅感觉对称。四肢肌张力正常；四肢肌力5级；双侧巴氏征未引出。布氏征、克氏征未引出。
【辅助检查】
血常规：白细胞11.85×10⁹/L, N 87.2%, L 10.3%。
血沉 59mm/h。 CRP 83.2mg/L。
甲功：fT3 6.1pmol/L, fT4 20.7pmol/L, TSH 0.360mIU/ml。
甲状腺自身抗体：TG-Ab 23.2IU/ml, TPO-Ab 10.1IU/ml, TR-Ab <0.3IU/ml。
B超：左侧甲状腺片状低回声区，甲状腺炎？
【讨论】
该患者的诊断、鉴别诊断及治疗。

天**星

这个诊断亚急性甲状腺炎 没有异议吧。

爱*号

学习到了，谢谢楼主分享

a****生

根据楼主提供的信息资料，试着分析如下：
1.病例特点：①62岁男性患者，急性起病；②左侧颈前区肿痛1周。伴吞咽困难、声音嘶哑，午后体温升高，最高约39℃，无咳嗽、咳痰或咯血，无明显呼吸困难；③既往 有“高血压病”史10年。有“高脂血症”及“空腹血糖调节受损”史2年；④甲状腺Ⅱ°肿大，质韧，压痛阳性；左甲状腺可触及约4×3cm肿块，质硬，无波动感，触痛明显；⑤血象升高，血沉快，CRP升高，甲功：fT3 6.1pmol/L, fT4 20.7pmol/L, TSH 0.360mIU/ml。甲状腺自身抗体：TG-Ab 23.2IU/ml, TPO-Ab 10.1IU/ml, TR-Ab <0.3IU/ml；⑥B超：右侧甲状腺片状低回声区。提示甲状腺炎。
2.诊断：1.亚甲炎（甲亢期）；2.高血压病；3.血糖调节受损。
3.鉴别诊断：需与以下疾病鉴别：
（1）甲状腺功能亢进：其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病)。必要时可行细针穿刺细胞学检查。但本例所见不支持；
（2）桥本氏甲状腺炎：临床发展缓慢，病程较长，早期可无症状，常见症状为全身乏力，许多患者没有咽喉部不适感，10%～20%患者有局部压迫感或甲状腺区的隐痛，偶尔有轻压痛，患者可出现甲低或者甲亢的表现。
（3）急性化脓甲状腺炎：大多是由于口腔、颈部化脓感染病菌引起的，导致甲状腺肿，患者颈部有压痛感，严重导致患者气促、声音嘶哑、甚至吞咽困难症状。
（4）纤维甲状腺炎：甲状腺会变硬与周围组织有致密粘连，一般没有疼痛、压迫症状，但会使患者出现呼吸紧迫、吞咽困难等造成声音嘶哑症状。
（5）甲状腺癌：以女性发病较多，男女之间比例约为1：2～3，发病年龄多在25～65岁，以青年及老年者多见。大多数病人为无症状的甲状腺结节，部分病人有局部症状，如声嘶、吞咽困难、呼吸困难及局部颈痛等。
3.治疗：按亚甲炎甲亢期治疗原则治疗。

波*罗

亚甲炎，激素治疗，逐渐减药，病程要两三个月

a****g

根据病人症状、体征、化验、B超（低回声区）结果考虑为急性化脓性甲状腺炎，但需与亚急性甲状腺炎（其症状较之轻、化验白细胞、血沉、CRP等均轻度升高，超声甲状腺无脓肿低回声区表现），甲状腺结节伴出血（甲状腺原结节突发增大、疼痛、超声结节中的低回声区、无发热、白细胞高等症状），甲状腺癌（超声甲状腺硬而固定结节、多无疼痛及全身感染症状）。继续给予抗生素及对症治疗，并行超声引导下甲状腺细针穿剌，可抽出脓液或行病理检查。复查甲功视甲状腺功能情况决定以后治疗。

j****p

根据病人症状、体征、化验、B超（低回声区）结果考虑为急性化脓性甲状腺炎，但需与亚急性甲状腺炎（其症状较之轻、化验白细胞、血沉、CRP等均轻度升高，超声甲状腺无脓肿低回声区表现），甲状腺结节伴出血（甲状腺原结节突发增大、疼痛、超声结节中的低回声区、无发热、白细胞高等症状），甲状腺癌（超声甲状腺硬而固定结节、多无疼痛及全身感染症状）。继续给予抗生素及对症治疗，并行超声引导下甲状腺细针穿剌，可抽出脓液或行病理检查。复查甲功视甲状腺功能情况决定以后治疗。

s****u

【后续诊治】
入院后初步诊断为“亚急性甲状腺炎”，给予“芬必得、可乐必妥片”口服。
查甲状腺摄碘率：3小时2%，24小时5%。似乎进一步证实“亚甲炎”诊断，拟加用糖皮质激素治疗。
然而，患者仍感左甲状腺明显疼痛，查体发现左甲状腺触痛明显，肿块较前增大，气管向右侧偏移。
复查B超：左侧甲状腺区混合回声区，内见少量液化区，考虑脓肿可能。
进一步行细针穿刺细胞学检查：抽出黄绿色脓液，涂片见大量中性粒细胞、部分组织细胞，倾向炎症性病变。更正诊断为“急性化脓性甲状腺炎”。
脓液细菌培养：停乳链球菌。根据药敏试验给予头孢曲松抗感染治疗。
再次查体发现患者甲状腺较前增大，可触及波动感，颈前区局部皮下组织肿胀。
进一步查颈部CT：左甲状腺明显肿大，内见低密度影；气管右偏伴轻度受压。
外科会诊后转外科行急诊手术。术中探查在下1/3胸锁乳突肌与带状肌之间发现一个大脓肿，位于左甲状腺后方，探查甲状腺体积略大，未见明显异常。脓肿表面有机化包膜。脓腔向上方达甲状软骨上缘水平；向前方进入左侧甲状软骨板内侧；向后方达胸锁乳突肌内侧前2/3，颈动脉鞘位于该脓肿的后外侧界；向下方在气管后方向下进入上纵隔。
术后诊断：颈深部及上纵隔脓肿。
术后当日患者颈前区局部症状明显好转。追问病史，患者发病前曾有鱼刺卡喉。
术后继续抗感染1周，复查血常规、血沉、CRP均恢复正常。

a****生

shfr_ssmu 发表于 2017-05-30 16:43:21
【后续诊治】
入院后初步诊断为“亚急性<!--IIYITAG:8:jiazhuangxianyan- ...

多谢楼主提供的精彩病例！

回过头来看病例，本例的颈痛和甲状腺相关检查使诊断目标锁定在甲状腺上。仔佃推敲，虽然亚甲炎也可有发热表现，但前期患者抗感染有效，似乎更加支持为感染性疾病。化脓性甲状腺炎多属继发性感染，本例病史中没有诊断线索。甲状腺毗邻器官组织感染继发甲状腺功能紊乱是本例为我们带来的经验教训。

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天**星

shfr_ssmu 发表于 2017-5-29 14:41
【后续诊治】
入院后初步诊断为“亚急性甲状腺炎”，给予“芬必得、可乐必妥片”口服。
查甲状腺摄碘率： ...

好病例，感谢楼主！

y****n

非常好的主题和非常好的回复，受益匪浅！

a***z

精彩典型的病例。受教。
事后猪脚：其中询问病史环节有问题。这应该要有非常严谨的态度。正所谓细节决定成败。