4个多月婴儿社区肺炎就诊，治疗临床症状与血象改善，反而出现发热，为何？

a****生

一般情况：患儿，男，4月10天。
主诉：咳嗽1月，发热1天。
    现病史：患儿于1月前开始无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性非痉挛性，有痰，病后，曾在当地用药（不详）治疗，咳嗽症状迁延不愈。入院1天前出现发热，体温最高达38.7℃，无抽搐、寒颤，无呕吐腹泻，在外口服退热药物治疗（具体不详），体温降而复升，咳嗽加重，于今日转来我院就诊，门诊以“支气管肺炎”收入院。患儿自发病以来，精神正常，睡眠及饮食差，大小便未见明显异常。
    既往史：既往身体健康。无肝炎、结核等传染病史接触史，按计划接种疫苗。无手术、输血及外伤史，无食物及药物过敏史。
    个人史：足月剖宫产，生时哭声响亮，无青紫及窒息。生后母乳喂养，未添加辅食。现智力、营养发育同正常健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
    家族史：父母身体健康，非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。母孕期健康。
    体检：T 38.4℃   P130次/分   R 30次/分   Wt8.5Kg  神志清，精神不振，发育正常，营养好，查体欠合作。双眼球转动灵活，呼吸平稳，鼻翼无扇动，口周无紫绀。全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点，皮肤弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。头发分布均匀，有光泽。眼睑无下垂、浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可，未见分泌物。耳廓无畸形，外耳道无异常及分泌物。口唇红润，牙龈无充血，口腔无溃疡，咽部充血，双扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，吸气三凹征阴性。两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第四肋间锁骨中线上，无弥散，心前区无震颤，心界叩诊正常，心律130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，两侧对称，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛和反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。
    辅助检查：血常规:WBC:12.5×10^9/L, N:78.2% ,L:7.1%,Hb:110g/L, PLT:406×10^9/L；CRP:44.8mg/l；血肺炎支原体抗体IgM（-）。     X线胸片：其父母拒查。                          
    初步诊断：支气管肺炎
    住院经过：入院后给予哌拉西林他唑巴坦抗感染，氨溴索化痰、布**、沙丁胺醇雾化吸入等治疗3天，体温一度好转，复查血象改善，血常规:WBC:8.6×10^9/L, N:71.7% ,L:10.3%,M15.7%,Hb:109g/L, PLT:502×10^9/L；CRP:6.32mg/l；降钙素原＜0.1ng/ml;  但从入院第4天后出现发热，体温38.5-39.8°C之间，无寒颤，大便略稀，咳嗽减轻，痰少。未见皮疹。
请讨论以下问题：
1.患儿治疗有无不当之处？
2.患儿发热的可能原因是什么？是发生了偶合病还是感染未控制好？
3.下一步是调整方案治疗还是坚持原方案用药？
                                                   

天**星

很好的病例！

天**星

病例特点 :
1 患者 男 4月10天
2比较明确的细菌性肺炎，抗生素治疗有效 病情缓解证据明确，住院第四天再次出现发烧。
3再次发烧排除细菌感染 ，但是出现发烧伴消化道症状
初步诊断 ：
1婴幼儿急疹
诊断依据 ：
1发烧伴大便改变
2复查和辅助检查排除细菌感染性疾病
3具备接触传染源可能---婴幼儿急疹高发地（病房）和易感人群（发病年龄和抵抗了低下---肺炎）
4需要进一步采集：病房有没有婴幼儿急疹患者，既往史有没有婴幼儿急疹发病史5需要重新检查颈部淋巴结情况---继续找证据

2支气管肺炎
诊断依据 比较明确
治疗
继续原来方案 ，对症处理 。加强支持疗法。

a****生

多谢星星老师的精彩分析与指导！
病例反馈：
患者由于再次发热，但临床症状缓解，考虑合并幼儿急疹可能，不予调整治疗方案，其父母不了解，要求转院治疗。电话随访得知：于发热4天后，热退疹出。临床诊断：支气管肺炎；幼儿急疹。

王**艳

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