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一般情况:毛某某,女,3岁,汉族。
主诉:发热咳嗽天。
现病史:患者于2天前无明显出现发热、体温在38.5-39.3度之间,无寒战及盗汗,无午后低热,咳嗽,为多声咳,较为频繁,痰少,无咯血,曾在当地诊所就诊(具体药名不祥),效果欠佳,患者无呕吐及腹泻,食欲差,睡眠可,尿量可。
既往史:既往无类似发作史,无手术外伤史。
预防接种史:有规律的预防接种史。
体格检查:体温:38.8度。脉搏:106次/分,呼吸:27次/分,血压:未测。
神清,精神可,全身皮肤无黄染,无浅表淋巴结肿大,口唇红,咽充血发红,扁桃体无肿大,表面无脓性分泌物,颈软,两肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音,以右侧明显,心律:106次/分,律齐,无杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肠鸣音6次/分,四肢末梢暖,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:见图。
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