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[临床经验交流] 急诊与感染系列——(16)重症感染:准确诊断是规范抗生素治疗的前提

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发表于 2017-4-21 07:34 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 anne医生 于 2017-4-21 14:56 编辑

重症感染  准确诊断是规范抗生素治疗的前提

重症感染(severe sepsis)是危重病患者死亡的主要原因。最新资料显示,高收入国家接受住院治疗的重症感染年发病率约为148 例/10 万。国内有关重症感染的流行病学资料非常有限,且多限于重症监护病房(Intensive Care Unit,ICU)。基于社区的初步流行病学研究显示,重症感染的年发病率约为117 例/10 万。据此估算,全国每年重症感染的发病人数约120 万,其中近40 万人死亡。专家意见以及临床指南均建议,为改善重症感染患者临床预后,应在发病数小时甚至1 小时内静脉应用有效的抗生素,并建议联合使用广谱抗生素以覆盖所有可能的病原微生物。根据这些建议,很多临床医生为了达到尽早使用经验性抗生素的目标,往往忽视炎症与感染的鉴别诊断,省略了感染部位及致病微生物的判断,盲目依赖广谱抗生素。这样的错误做法不仅造成抗生素的滥用,在一定程度上甚至促进耐药细菌的流行,增加了重症感染的治疗难度。那么,对于重症感染患者,如何做到准确诊断呢?

一、重视炎症与感染的鉴别诊断

尽管危重病患者是重症感染的高危人群,但并非所有的病情变化均由感染引起。体温升高及白细胞增多等仅仅是炎症反应的临床表现,用于诊断感染缺乏特异性。例如,重症胰腺炎、多发创伤及烧伤早期均没有感染,但炎症反应表现突出。研究表明,在满足发热及白细胞增多等全身炎症反应综合征的所有患者中,感染患者不足1/4。这一事实表明,临床医生判断患者是否存在感染时,不应只参考上述临床特征和实验室检查,还需要综合考虑其他临床表现(如腹膜**征、脓性气道分泌物)和细菌培养的结果等。在病程早期,确认患者的炎症反应是否由感染引起可能存在一定难度。此时,临床医生往往求助于细菌培养结果和(或)生物标志物。然而,如果不结合患者临床表现,单纯依靠细菌培养和(或)生物标志物的检测结果诊断是否存在感染,往往会得到错误结论。

微生物学检查对于感染诊断及抗生素治疗的重要性毋庸置疑。但是,很多临床医生认为,只要培养结果阳性就可以诊断为感染,根据药敏结果加用相应的抗生素。这种不加鉴别的做法也是不正确的。例如,从气管插管留取的下呼吸道分泌物培养结果阳性并不能确诊肺炎。研究表明,尽管82 % 的医院获得性肺炎患者下呼吸道分泌物培养结果为阳性,但非肺炎患者培养阳性率也高达80 %以上。这是由于应用机械通气的患者下呼吸道存在细菌定植的缘故,而单纯根据标本培养结果无法鉴别感染与定植,所以培养阳性并不能确诊肺炎。

近年来,感染的生物学标志物如降钙素原(procalcitonin,PCT)的临床应用日益普遍,PCT鉴别细菌感染的敏感度和特异度分别为77 % 和79 %。这使得很多临床医生采取了简单的思维方式,仅仅根据PCT 水平判断是否存在感染。其实,重症患者存在多种因素可以影响PCT的检测结果,而且PCT 诊断感染的准确性高度依赖验前概率,即根据除PCT外的临床表现与实验室检查,临床医生判断患者存在感染的可能性。这从另一方面说明,无论是对细菌培养结果抑或生物标志物的解读,都不能脱离临床的综合判断。


二、重视对感染部位的判断

对于可疑感染的危重病患者,要求临床医生综合患者的病史、临床表现及实验室检查,在作出感染诊断的同时,应当对最可能的感染部位进行判断。事实上,在临床工作中,对于大多数患者而言,我们在诊断感染的同时,都应当并且能够明确指出可疑的感染部位。感染部位的判断对于确认感染的诊断是否正确,以及选择正确的经验性抗生素均至关重要。

感染部位不同,常见的致病微生物也不同,经验性抗生素的选择也相应有所不同。例如,继发性腹膜炎常见的致病菌包括大肠埃希菌和脆弱拟杆菌,而铜绿假单胞菌、不动杆菌及葡萄球菌等并非肠道细菌。因此,无论患者病情如何严重,经验性抗生素仅需覆盖大肠埃希菌和脆弱拟杆菌,而无需考虑非发酵糖革兰阴性杆菌及耐药革兰阳性球菌。最新流行病学资料显示,病毒是成人及儿童社区获得性肺炎最常见的致病微生物。由于缺乏真正意义上的广谱抗病毒药物,因此,除非高度怀疑流感病毒肺炎,否则即使对于需要收入ICU 的重症社区获得性肺炎患者,经验性抗生素也仅需联合应用β- 内酰胺及呼吸道喹诺酮或大环内酯类抗生素以覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体(嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体)。根据国内资料,(耐药)革兰阴性杆菌及(耐药)革兰阳性球菌及真菌并非社区获得性肺炎的常见致病菌,因而使用碳青霉烯类、糖肽类甚至抗真菌药物是错误的选择。由此可见,正确判断感染部位是预测最常见致病微生物以及正确选择经验性抗生素的前提。

如果根据临床表现无法确定感染部位,临床医生应当怀疑感染的诊断是否成立。遗憾的是,我们经常可以看到,临床医生治疗重症感染时,很多情况下却无法指出可疑的感染部位。这固然有病情复杂的因素,但更多是由于患者的临床表现并不能确切提示究竟是哪个部位引发的感染。此时,临床医生更需反思感染诊断是否成立。

对于重症感染患者,可疑的感染部位应该能够解释其临床表现已及病情的严重程度,而不是随便确定某个感染部位牵强附会。例如,肺部感染是临床医生尤其是ICU 医生最常诊断的感染,但是诊断的准确性仅为30 %~50 %。如果一名肺部感染患者出现休克、肾功能衰竭等远隔器官功能损害,但原发感染部位即呼吸系统的功能衰竭并不突出或没有明显恶化,反而提示肺部感染并非导致患者器官功能衰竭的原因。

简言之,感染不应当是临床诊断的“垃圾箱”,当无法明确病因时就一概用感染解释。在作出感染诊断的同时,临床医生应当注意回答以下问题,即哪个部位引发的感染?有什么证据证明该部位存在感染?该部位的感染能否解释患者全部的临床表现?

三、减少对广谱抗生素的盲目依赖

在很多临床医生的常识中,重症感染往往由耐药细菌引起,因此需要使用广谱抗生素进行治疗。其实这一观点并不正确。基础研究从未证实耐药细菌的毒力增强。例如,临床常见的假单胞菌或不动杆菌尽管对多种抗生素耐药,但其毒力远逊于大肠杆菌等肠道革兰阴性杆菌。另外,我国曾多次发生猪链球菌感染人类的疫情,其中部分患者表现为中毒性休克综合征,病死率超过60% ,致病菌猪链球菌毒力虽强,但对青霉素却高度敏感。

以上事实表明,感染严重程度与致病菌的耐药性并无必然联系,重症感染并不等同于耐药细菌感染,因此不是必须使用广谱抗生素。

当感染控制不佳时,很多临床医生习惯于求助更广谱和强效的抗生素,往往忽略了感染灶的引流。在既往地震和烧伤伤员抢救的过程中,这一问题显得尤为突出。当感染创面没有清创或清创效果不佳时,单纯希望通过调整抗生素控制感染无异于天方夜谭。事实上,即便是内科感染(如肺炎),如果不注重痰液引流,仅靠抗生素也难以治愈。

总之,对于危重病患者,综合病史、临床表现及实验室检查,而非单纯依靠细菌培养和(或)生物标志物的检测结果,才是诊断感染的正确方法。诊断重症感染的同时应当明确感染部位,这样才能明确病原微生物并指导经验性抗生素的选择。


来源:中华重症医学电子杂志, 2015, 1(1): 39-41.作者:北京协和医院教授,博士生导师 杜斌

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